Zdjęcie: Julia Stepper | źródło: Unsplash

Autorka: Magdalena Mijas

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego od wdrożenia badań w kierunku HIV w Polsce, czyli od 1985 roku, do końca sierpnia 2019 roku odnotowano łącznie 24908 zakażeń HIV. AIDS, czyli zespół nabytego braku odporności powodowany przez nieleczone zakażenie HIV zdiagnozowano u 3734 osób a 1424 osoby zmarły na skutek powikłań związanych z AIDS [1].

Krajowe i międzynarodowe statystyki wskazują, że wiodącą drogą zakażeń HIV jest niezmiennie droga kontaktów seksualnych [1, 2]. Z tego względu każda osoba, która miała przynajmniej jeden kontakt seksualny bez prezerwatywy powinna wykonać test w kierunku HIV. Warto również pamiętać, że prawidłowo użyta prezerwatywa stanowi bardzo skuteczne zabezpieczenie nie tylko przed HIV, ale także innymi infekcjami przenoszonymi drogą płciową (np. rzeżączką czy WZW B i C). Nie stanowi ona także jedynej formy profilaktyki nowych zakażeń HIV.

W Polsce dostępna jest zarówno profilaktyka przedekspozycyjna (tzw. PrEP), jak też profilaktyka poekspozycyjna (tzw. PEP). Obydwie polegają na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych – w skrócie ARV. Leki te znacząco obniżają ryzyko zakażenia jeszcze przed wystąpieniem ekspozycji na HIV (PrEP) lub tuż po niej (PEP).

Od kilku lat – w temacie profilaktyki nowych zakażeń – coraz częściej mówi się także o leczeniu antyretrowirusowym osób żyjących z HIV (ang. treatment as prevention, TasP). Wynika to z wysokiej skuteczności dostępnych leków w obniżaniu poziomu HIV we krwi poniżej granicy wykrywalności stosowanych w praktyce testów diagnostycznych [3]. Mówimy w takiej sytuacji o tzw. niewykrywalnej wiremii. Co istotne, posiadamy już mocne dowody empiryczne wskazujące na to, że ryzyko transmisji HIV przy takich zabezpieczeniach – tj. w kontaktach seksualnych bez prezerwatywy z osobą, która regularnie przyjmuje leki ARV i ma niewykrywalny poziom wiremii – w praktyce nie istnieje [4, 5, 6, 7].

Jednym z projektów, w których testowano skuteczność leczenia ARV jako formy profilaktyki nowych zakażeń było badanie PARTNER zrealizowane w 75 ośrodkach klinicznych w 14 krajach Europy [6]. Do uczestnictwa w projekcie zaproszono zarówno pary jedno- jak i różnopłciowe, w których jedna z osób była zakażona HIV. Takie pary w literaturze opisywane są jako pary z sero-niezgodnością, mieszanym statusem serologicznym lub jako pary plus/minus. Celem projektu było oszacowanie częstotliwości z jaką dochodzi do zakażeń na skutek kontaktów seksualnych bez prezerwatywy, w sytuacji gdy wiremia osoby żyjącej z HIV jest poddana skutecznej supresji, czyli wynosi mniej niż 200 kopii wirusa w mililitrze krwi [6].

Z konieczności zatem do uczestnictwa w projekcie zaproszono pary plus/minus, które podejmowały już wcześniej kontakty seksualne bez prezerwatywy. W publikacji podsumowującej pierwszy etap realizacji badania przedstawiono dane pochodzące od łącznie 888 par z mieszanym statusem serologicznym, w których partner zakażony HIV był skutecznie leczony a więc miał odpowiednio niski poziom wirusa we krwi (mediana czasu obserwacji każdej pary wyniosła 1,3 roku). Wśród tych par znalazło się 548 relacji różnopłciowych (mężczyzna–kobieta) oraz 340 związków jednopłciowych (mężczyzna–mężczyzna). Obserwacja obejmowała okres od września 2010 roku do maja 2014 roku. Objęte badaniem pary zaraportowały blisko 60,000 kontaktów seksualnych bez prezerwatywy. Choć w toku realizacji badania zdiagnozowano 11 nowych zakażeń HIV wśród wcześniej niezakażonych partnerów, dokładniejsze genetyczne badania wirusa u nowozakażonych partnerów ujawniły, że transmisja nastąpiła od innego partnera niż ten, który uczestniczył w projekcie i był skutecznie leczony.

Niedawno opublikowano także wyniki kolejnej fazy tego samego badania – PARTNER 2 – podczas której poddano obserwacji jedynie pary jednopłciowe [7]. Badanie realizowano przez kolejne cztery lata (do sierpnia 2018 roku). Obserwacji poddano łącznie 972 pary jednopłciowe, z których 782 zakwalifikowano do końcowych analiz (mediana czasu obserwacji wyniosła w tym przypadku 2 lata). Zakwalifikowane do uczestnictwa w projekcie pary zaraportowały ponad 76000 stosunków seksualnych bez prezerwatywy. Ponownie, choć w toku obserwacji odnotowano 15 nowych zakażeń HIV wśród wcześniej niezakażonych partnerów, badania genetyczne pozwoliły na wykluczenie transmisji od żyjącego z HIV i objętego projektem partnera. W praktyce zatem w trakcie obu faz realizacji projektu PARTNER nie zaobserwowano ani jednej transmisji HIV w obrębie objętych obserwacją par plus/minus.

Te i wcześniejsze doniesienia z badań realizowanych w parach z sero-niezgodnością dały impuls do rozpoczęcia w 2016 roku (przez amerykańską organizację Prevention Access Campaign, PAC) społecznej kampanii, której tytuł stanowi jednocześnie jej kluczowe przesłanie: Undetectable=Untransmittable, czyli Niewykrywalny=Niezakażający. Celem jej jest popularyzacja wyników badań wskazujących na brak ryzyka transmisji HIV od osoby, która ma niewykrywalną wiremię i przyjmuje regularnie leki. Wydano także specjalne oświadczenie o analogicznej treści, pod którym podpisało się już ponad 940 organizacji i instytucji z blisko 100 krajów na świecie [8]. Kampania U=U rozeszła się szerokim echem zarówno w środowisku profesjonalnym, jak również wśród osób żyjących z HIV, których powyższy komunikat dotyczy w szczególny sposób.

Popularyzacja wyników badań potwierdzających wysoką skuteczność leczenia antyretrowirusowego być może pozwoli wreszcie przełamać społeczną stygmatyzację, która wiąże się z HIV i opiera się w znacznej mierze na nieaktualnej wiedzy na temat wirusa i życia z nim oraz lęku przed zakażeniem. Stygmatyzacja stanowi także jedną z kluczowych barier, które z jednej strony powstrzymują przed wykonaniem tekstu w kierunku HIV, a z drugiej, w sytuacji odebrania pozytywnego wyniku, przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego. Utrudnia także stosowanie się do zaleceń lekarskich, które jest kluczowym warunkiem skuteczności leczenia.

Według Wspólnego Programu Narodów Zjednoczonych Zwalczania HIV/AIDS (UNAIDS, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), aby zakończyć światową epidemię HIV:

1. 90% osób zakażonych powinno mieć świadomość tego faktu,
2. 90% z nich powinno podjąć leczenie antyretrowirusowe,
3. a 90% osób pozostających w leczeniu powinno charakteryzować się niewykrywalną wiremią [9].

Polski system opieki nad osobami żyjącymi z HIV uznawany jest za modelowy, dzięki czemu dwa ostatnie warunki stanowią nieporównywalnie mniejsze wyzwanie względem pierwszego. Szacuje się, że jedynie 10% Polek i Polaków wykonało przynajmniej raz w życiu test na HIV [10]. O niewystarczająco rozpowszechnionym testowaniu w kierunku HIV w naszym kraju świadczy także wysoki odsetek tzw. późnych diagnoz: blisko 50% zakażeń wykrywanych jest już na etapie znacznego pogorszenia funkcjonowania układu immunologicznego [2]. Bezpłatne i anonimowe testy w kierunku HIV można wykonać na terenie całego kraju w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych, których lokalizacje dostępne są na stronie internetowej Krajowego Centrum ds. AIDS. Testom towarzyszy również kompleksowe i niestygmatyzujące poradnictwo świadczone przez wykwalifikowanych doradców. Gorąco zachęcamy każdą osobę, która choć raz miała kontakt seksualny bez prezerwatywy do wizyty w PKD i wykonania testu na HIV!

Przeciwdziałanie stygmatyzacji wiążącej się z HIV oraz AIDS wymaga nie tylko rzetelnej edukacji społeczeństwa, ale również zmian w sposobie mówienia o zakażeniu i życiu z wirusem. Dlatego, wraz ze Stowarzyszeniem Profilaktyki Zdrowotnej „Jeden świat”, opublikowaliśmy raport nt. języka dotyczącego HIV – wraz z rekomendacjami, które znajdują się na stronach 149-151.

Kontakt do autorki: Magdalena Mijas

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 16 grudnia 2019

Źródła:

1. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. (2019). Zakażenia HIV i zachorowania na AIDS w Polsce w 2019 roku.
2. ECDC/WHO. (2019). HIV/AIDS Surveillance in Europe 2019–2018 data.
3. Krajowe Centrum ds. AIDS. (2017). Leczenie antyretrowirusowe jest także profilaktyką nowych zakażeń HIV (Treatment as Prevention – TasP).
4. Bavinton, B. R., Pinto, A. N., Phanuphak, N., Grinsztejn, B., Prestage, G. P., Zablotska-Manos, I. B., … Opposites Attract Study Group. (2018). Viral suppression and HIV transmission in serodiscordant male couples: an international, prospective, observational, cohort study. Lancet HIV, 5(8), e438-e447. 
5. Cohen, M. S., Chen, Y.Q., McCauley, M., Gamble, T., Hosseinipour, M.C., Kumarasamy, N., … HPTN 052 Study Team. (2016). Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. The New England Journal of Medicine, 375, 830-839. 
6. Rodger, A. J., Cambiano, V., Bruun, T., Vernazza, P., Collins, S., van Lunzen, J., … PARTNER Study Group. (2016). Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. Journal of the American Medical Association, 316(2), 171-81.
7. Rodger A. J., Cambiano, V., Bruun, T., Vernazza, P., Collins, S., Degen, O., … PARTNER Study Group. (2019). Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet, 393(10189), 2428-2438.
8. Prevention Access Campaign (PAC). (2016). Risk of sexual transmission of HIV from a person living with HIV who has an undetectable viral load. Messaging Primer & Consensus Statement.
9. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). (2014). 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. 
10. Fleischer-Stępniewska, K., Parczewski, M., Szetela, B., Zubkiewicz-Zarębska, A., Gładysz, A. (2014). Epidemiologia zakażeń HIV w Polsce i na świecie. W: A. Gładysz i B. Knysz (red.), Zakażenia HIV i AIDS – poradnik dla lekarzy (s. 9-16). Wrocław: Wydawnictwo Continuo.