Źródło: unsplash.com

Autorka: Edyta Piętak

Wiele placówek opieki zdrowotnej, przede wszystkim ramach POZ, opieki zdrowotnej nad dziećmi i osobami starszymi, boryka się z niedoborami personelu medycznego,  a zwłaszcza lekarzy. Jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną oraz specjalistyczne leczenie pacjentów, co przy ograniczonej liczbie lekarzy i środków pieniężnych stanowi coraz poważniejszy problem wielu systemów zdrowotnych. Rosnące wymagania społeczno-ekonomiczne i polityczne wobec systemów opieki zdrowotnej spowodowały rozszerzenie praw do przepisywania recept na grupy pracowników ochrony zdrowia niebędących lekarzami. Zwiększenie zakresu uprawnień tych pracowników ma zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości i dostępności opieki zdrowotnej.

Niemniej jednak debaty na temat zmian zakresu obowiązków pracowników medycznych pokazują, że wprowadzenie nowych ról w praktykach opieki zdrowotnej nie jest prostym procesem. Przede wszystkim, zmiany zakresu obowiązków często wywierają presję dotyczącą gotowości nowych grup zawodowych do poszerzenia granic działalności medycznej. Tradycyjne granice stają się dynamiczne dzięki identyfikacji nowych obszarów pracy lub przyjęciu nowych ról, które zwykle pełnili lekarze. W związku z tym nowo wprowadzone role na tle (przewidywanych) niedoborów lekarzy i redukcji kosztów opieki zdrowotnej generują podstawowe pytania dotyczące profesjonalizmu i świadczenia usług publicznych, takich jak opieka zdrowotna. Innymi słowy, zmieniająca się pozycja specjalistów nie tylko podnosi kwestie władzy i przywilejów na poziomie indywidualnym specjalisty, ale także obejmuje przemiany społeczne na poziomie zawodowym, organizacyjnym i instytucjonalnym.

Zakres grup zawodowych pracowników ochrony zdrowia posiadających prawa do przepisywania recept jest różny, w zależności od przepisów prawa danego kraju, są to najczęściej pielęgniarki, położne, farmaceuci, dietetycy i fizjoterapeuci. Poszczególne zawody, ich szkolenie i akredytacja oraz modele praktyk znacznie się różnią, jednakże dla wszystkich uprawnienia te koncentrują się głównie na poprawie wyników opieki nad pacjentem bez narażania jego bezpieczeństwa, zwiększeniu dostępu pacjentów do leków oraz efektywniejszym wykorzystaniu umiejętności pracowników ochrony zdrowia [1].

Główną grupą zawodową posiadającą uprawnienia do wystawiania recept są pielęgniarki. Wprowadzenie dodatkowego zakresu obowiązków dla pielęgniarek nazwano przełomową innowacją w opiece zdrowotnej. Wykazano, że zaawansowane zadania mają wpływ nie tylko na pielęgniarki i zespoły, w których praktykują, ale stanowią też pozytywny wpływ na system mechanizmów regulacyjnych w opiece zdrowotnej [2].

Zakres uprawnień przyznanych pielęgniarkom w zakresie przepisywania recept zależy od kilku czynników, wśród których można wyróżnić:  grupy pielęgniarek upoważnionych do przepisywania recept – w zależności od kraju, uprawnione mogą być wszystkie pielęgniarki należące do grupy zawodowej, pielęgniarki które odbyły odpowiedni kurs w zakresie wypisywania recept, bądź pielęgniarki posiadające tytuł specjalisty. Kolejnymi wyróżniającymi czynnikami są rodzaje leków, które pielęgniarki mogą przepisywać – od wszystkich leków po ograniczony zestaw oraz ogólna odpowiedzialność prawna – od samodzielnej ordynacji po model delegowany pod nadzorem lekarza [3].

Przegląd literatury wskazuje, że w 2019 roku liczba Europejskich krajów, w których obowiązują przepisy uprawniające pielęgniarki do przepisywania recept wynosi 13. Są to Cypr, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Irlandia, Holandia, Norwegia, Polska, Hiszpania, Szwecja, Wielka Brytania oraz w jeden region w Szwajcarii w kantonie Vaud [1].

Krajem, który jako pierwszy w Europie uprawnił pielęgniarki do wystawiania recept jest Wielka Brytania (1992 rok), gdzie powszechne są dwa modele: samodzielne ordynowanie i kontynuacja leczenia pod nadzorem lekarza. Pierwszy model przyznaje pielęgniarkom uprawnienia do samodzielnego wystawiania recept, w tym do przepisywania leku po raz pierwszy, drugi model odnosi się do kontynuacji leczenia po tym, jak lekarz opracował diagnozę i schemat terapii. Podobny system uprawnień wprowadzono w Polsce [3].

Nowe przepisy prawne dotyczące przepisywania recept przez pielęgniarki zostały wprowadzone w Polsce w styczniu 2016 roku. Nowe uprawnienia nie są obowiązkowe, a wystawianie recept odbywa się według uznania odpowiednio wykwalifikowanych pielęgniarek i położnych. Recepta na leki może zostać wystawiona po osobistym badaniu fizykalnym pacjenta. Recepty mogą być również wydawane bez badania fizykalnego pacjenta tylko wtedy, gdy jest to uzasadnione badaniami diagnostycznymi pacjenta odzwierciedlonymi w dokumentacji medycznej. Pielęgniarki i położne mają zatem prawo i obowiązek wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta i uzyskania od lekarza pełnych informacji na temat jego stanu zdrowia, diagnozy, sugerowanych metod diagnostycznych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych i profilaktycznych oraz przewidywalnych konsekwencji podjętych działań, o ile jest to konieczne w celu ustalenia świadczeń zdrowotnych, które należy zapewnić pacjentowi. Ponadto pielęgniarki i położne są uprawnione do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej [4].

Pielęgniarki i położne są zobowiązane do wykonywania swojego zawodu z należytą starannością, zgodnie z zasadami dotyczącymi etyki zawodowej, przestrzegania praw pacjenta, ochrony bezpieczeństwa pacjenta i korzystania ze wskazań aktualnej wiedzy medycznej. W przypadku popełnienia błędu ponoszą odpowiedzialność cywilną, natomiast w wyjątkowych przypadkach, w których doszło do przestępstwa, rozważa się odpowiedzialność karną. Dodatkowo pielęgniarki i położne odpowiadają przed Sądem Pielęgniarek i Położnych. Nadzór na wydawaniem recept jest sprawowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) [5].

Recepty wydawane przez farmaceutów nie są obecnie dozwolone w żadnym innym miejscu w Europie poza Wielką Brytanią. W Kanadzie, farmaceuci posiadający uprawnienia do przepisywania recept mogą wydawać je niezależnie lub we współpracy z lekarzem,
na podstawie postawionej diagnozy. Podobne przepisy obowiązują w Nowej Zelandii [6].

Źródło: unsplash.com

Według badań do kluczowych zalet przepisywania leków przez profesjonalistów medycznych niebędących lekarzami należy szybkość i wygoda dostępu do leków. Wskazuje się, że rozszerzenie autonomii w wystawianiu recept pozwala przezwyciężyć niedociągnięcia w tradycyjnym systemie opieki zdrowotnej, takie jak konieczność wizyty każdego pacjenta u lekarza przed rozpoczęciem terapii. Według pracowników grup medycznych objętych dodatkowym przywilejem, pozwoliło to na bardziej niezależną pracę, zwiększając wygodę  i szybkość, z jaką pacjenci otrzymują leki. Ponadto zaangażowanie mniejszej liczby osób w opiekę nad pacjentem skraca czas oczekiwania i zwiększa efektywność wizyt. Ordynowanie leków pozwala również na efektywniejsze wykorzystanie posiadanej wiedzy i umiejętności oraz poprawia ciągłość opieki. Dodatkowo badania wskazują, że zwiększenie liczby pracowników ochrony zdrowia, którzy przepisują leki, poprawiło sposób, w jaki pacjenci mogą uzyskać dostęp do usług. W rezultacie lekarze mogą również lepiej wykorzystać swój czas i skoncentrować się na pacjentach z bardziej złożonymi problemami chorobowymi [6].

Rozszerzenie kompetencji, zarezerwowanych tylko dla lekarzy, na pielęgniarki i innych profesjonalistów medycznych uznawane jest za strategię łagodzenia niedoborów kadr oraz poprawy jakości i wydajności opieki medycznej. Przyjęcie tego podejścia przez systemy zdrowotne poszczególnych krajów ma kluczowe znaczenie dla zdrowia publicznego. Zasadnicze podejście w zakresie opieki zdrowotnej przewiduje świadczenie usług dla wszystkich, w tym dla osób biednych. Osiągnięcie tego, szczególnie w warunkach ograniczonych zasobów kadrowych, wymaga odejścia od konwencjonalnych i kosztownych modeli, skupiających większość uprawnień w rękach wysoce wyspecjalizowanych lekarzy. Nowe podejście wykorzystujące ustandaryzowane, uproszczone i zdecentralizowane systemy, mogące zmaksymalizować rolę podstawowej opieki zdrowotnej wykorzystują zasoby innych, nie mniej wykształconych profesjonalistów medycznych [7, 8].

Na świecie panuje powszechna zgoda co do tego, że ten rodzaj delegacji ma pozytywny wpływ na wyniki zdrowotne. Zmiany powinny być realizowane w systemach, które posiadają odpowiednie systemy kontrolne, w celu ochrony zarówno pracowników medycznych, jak i osób otrzymujących leczenie i opiekę. Wymaga to odpowiednich przepisów prawnych i administracyjnych, które mogą zarówno umożliwiać, jak i regulować nową praktykę [7].

Sektor opieki zdrowotnej ulega szybkim zmianom. Różnice w dostępie do usług i jakości opieki zdrowotnej oraz presja na ograniczenie kosztów doprowadziły do​​przedefiniowania ról zawodowych. Dotychczasowe role pełnione przez profesjonalistów medycznych takich jak pielęgniarki, położne, czy farmaceuci zostały rozszerzone na dziedzinę medycyny. Oczekuje się, że taka zmiana ról poprawi skuteczność i wydajność opieki zdrowotnej. Dowody sugerują, że grupy te pracujące w określonych obszarach opieki mogą często poprawiać jej jakość. Wpływ na koszty opieki zdrowotnej jest mieszany, a oszczędności zależą od specyfiki zmiany uprawnień.

Źródła:

1. Maier, C.B. Nurse prescribing of medicines in 13 European countries. Hum Resour Health 17, 95 (2019).
2. Niezen MG, Mathijssen JJ. Reframing professional boundaries in healthcare: a systematic review of facilitators and barriers to task reallocation from the domain of medicine to the nursing domain. Health Policy. 2014;117:151–69.
3. Kroezen M, van Dijk L, Groenewegen PP, Francke AL. Nurse prescribing of medicines in Western European and Anglo-Saxon countries: a systematic review of the literature. BMC Health Serv Res. 2011;11:127.
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2015 r. w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne (Dz.U. z 2015 r., poz. 1971, Dz.U. z 2016r., poz.1360)
5. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016., poz. 1251)
6. Zimmermann A, Cieplikiewicz E, Wąż P, Gaworska-Krzemińska A, Olczyk P. The Implementation Process of Nurse Prescribing in Poland-A Descriptive Study. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(7):2417.
7. World Health Organization Task Shifting to Tackle Health Worker Shortages, 2007, WHO/HSS/2007.03.
8. Claudia B. Maier, Linda H. Aiken, Task shifting from physicians to nurses in primary care in 39 countries: a cross-country comparative study, European Journal of Public Health, Volume 26, Issue 6, December 2016, Pages 927–934.

Kontakt do autorki: Edyta Piętak

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Furman, red. M. Zabdyr-Jamróz,  Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 15 czerwca 2020