Pandemia COVID-19: Czy widać światełko w tunelu?

Zdjecie: knorre | źródło: Getty Images/iStockphoto

Autorzy: Magdalena Kozela, Michał Zabdyr-Jamróz

Historia stanu zdrowia populacji do drugiej polowy XX wieku to historia chorób zakaźnych. Dziś, kilkadziesiąt lat później, wydaje się to niemal niewiarygodne, kiedy całe wysiłki o poprawę stanu zdrowia populacji koncentrują się na ograniczeniu chorób sercowo-naczyniowych, rozwijających się na podłożu miażdżycy tętnic oraz nowotworów. Wiele chorób zakaźnych, nawet takich, na które do dziś nie ma opracowanego lekarstwa, praktycznie nie występuje. Ospa prawdziwa została wyeradykowana. Wirus tej choroby nie występuje już w środowisku na ziemi. Występowanie Poliomyelitis udało się ograniczyć już do zaledwie kilku krajów, gdzie liczba zachorowań utrzymuje się na niskim poziomie. Zapadalność na wiele innych chorób również udaje się kontrolować tak, aby ich rozprzestrzenianie nie było gwałtowne.

Można powiedzieć, że sytuacja w zakresie chorób zakaźnych jest opanowana. Zdecydowanie głównym czynnikiem, który doprowadził do tego stanu są szczepienia. Oczywiście należy odnotować korzystny wpływ poprawy warunków sanitarnych, dostępu do lodówek, środków dezynfekcyjnych i antybiotykoterapii. Ostatecznie dzięki temu, udział zgonów z powodu chorób zakaźnych aż do końca 2019 w Polsce stanowił mniej niż 1%. Cieniem na spokój związany z opanowaniem chorób zakaźnych kładą się jedynie statystyki realizacji programu szczepień.  

W ostatnich 10 latach zaobserwowano bardzo gwałtowny wzrost odmów wykonania obowiązkowych szczepień w Polsce, od ok. 3 tyś. odnotowanych odmów w 2010 roku, do ponad 50 tyś. w roku 2020. Oznacza to, że jako populacja zaczynamy balansować na granicy odporności zbiorowiskowej, czyli zjawiska, które sprawia, że przy dostatecznie wysokim odsetku osób uodpornionych, nie chorują również osoby nieuodpornione. W obecnej sytuacji pojawiają się głosy, że szczepienia padły ofiarą swojego sukcesu. Ludzie, którzy nie doświadczyli niszczącej siły chorób zakaźnych nie są skłonni podjąć nawet minimalnego ryzyka związanego z podaniem szczepionki.

I wtedy…

 

Pojawia się koronawirus

W pierwszym kwartale 2020 stanęliśmy w obliczu zagrożenia zdrowia publicznego na skalę światową. Obserwujemy masowe przyrosty liczby zakażonych i – dotychczas niespotykane – masowe przyrosty liczby zgonów z powodu choroby zakaźnej. Cały świat śledzi dramatyczną walkę o zdrowie w systemach nieprzygotowanych na tak gwałtowny przyrost liczby osób wymagających natychmiastowej, zaawansowanej opieki. W tej chwili trudno jednak nie docenić potęgi nauki w XXI wieku. Blisko rok od identyfikacji nowego patogenu, nie tylko mamy już dostępną szczepionkę, ale i dostarczana jest ona na skalę masową. Jest to sytuacja niespotykana podczas żadnej z dotychczasowych epidemii.

Na przykład w czasie epidemii Poliomyelitis, która była wielkim problem zdrowotnym i społecznym na całym świecie od początku lat 50 XX wieku, za sukces uznano masowe szczepienia niemal dekadę później. Dziś to właśnie szczepienie na COVID-19 jest jedyną drogą wyjścia z kryzysu. Jest tak nawet przy ograniczeniach dostępności odpowiedniej liczby szczepionek czy przy możliwości pojawienia się nowych wariantów wirusa wymagających modyfikacji szczepionki oraz strategii szczepień. Z tego miejsca, w którym jesteśmy teraz zdecydowanie widać światełko w tunelu.

I ta nadzieja być może nawet dociera do coraz większej liczby ludzi. Między listopadem 2020 a lutym 2021 znacznie zwiększył się odsetek osób, które zamierzają zaszczepić się przeciwko COVID-19 – wg niektórych źródeł – nawet z 43% do 75%. Wydaje się zatem, że w tej sytuacji opanowanie rozpowszechniania się choroby zakaźnej pozostaje kwestią czasu.

 

Jeszcze nie czas na świętowanie

Jeśli udałoby się nam osiągnąć znaczne, stałe, stabilne i długotrwałe obniżanie się liczby nowych zachorowań i zgonów, to będzie to znaczny sukces. Jednak nawet to nie oznacza, że możemy odetchnąć z ulgą i uznać, że problem pandemii jest za nami. Zgodnie z danymi z Raportu Ministerstwa Zdrowia nt. zgonów, w Polsce w 2020 roku odnotowano blisko 70 000 zgonów więcej niż w roku 2019. Jest to znaczna liczba zważywszy, że liczba zgonów w Polsce w kilku poprzednich latach oscylowała wokół 400 000. Ponadto, obserwowana nadwyżka 70 000 tylko częściowo daje się wyjaśnić zgonami z powodu COVID-19. Niecała połowa (43%) to zgony osób, które miały potwierdzony dodatni wynik testu z kierunku zakażenia Sars-CoV-2. Zgodnie z szacunkami Ministerstwa Zdrowia około 70% z tych zgonów może dotyczyć osób zakażonych koronawirusem. Co oznacza, że w czasie epidemii choroby zakaźnej mamy blisko 20 000 dodatkowych zgonów, których nie możemy wyjaśnić zachorowaniem na tę chorobę zakaźną. Są to zgony z innych przyczyn, których w czasie epidemii odnotowano również więcej.

W tym momencie trudno jednoznacznie określić, co było ich przyczyną. Wiele jednak wskazuje, że przynajmniej znaczna część z nich jest skutkiem trudności organizacyjnych w systemie, powstałych w związku z pandemią. Badania nt. zarządzania w dobie koronawirusa (prowadzone w Zakładzie Polityki Zdrowotnej i Zarządzania) sugerują, że w polskim systemie zdrowotnym zabrakło koordynacji i przygotowania do przedłużającego się kryzysu pandemicznego. Wygląda też na to, że w warunkach niedoboru kadr czy sprzętu nasz system przeprofilował się na zwalczanie koronawirusa w taki sposób, że w znacznej mierze stracił kontrolę nad innymi problemami zdrowotnymi. Niewydolność systemów koordynacji działań między podmiotami leczniczymi i reagowania kryzysowego ze strony władz publicznych okazała się problemem często wskazywanym przez zewnętrznych ekspertów i przedstawicieli interesariuszy.

W takich okolicznościach nie można wykluczyć, że część osób, które wymagały pomocy mogły nie otrzymać jej na czas, ze względu na przeciążenie pacjentami z COVID-19. Ponadto, część osób w stanach nagłych, czy z innymi problemami zdrowotnymi, mogła rezygnować lub odkładać kontakt z ochroną zdrowia w obawie przez zakażeniem koronawirusem. Z tego względu mogły nie otrzymać pomocy na czas. Wzrost liczby zgonów mógł także być skutkiem odłożonych na „po pandemii” planowanych zabiegów medycznych. Wskazuje się, że wśród osób obciążonych chorobami przewlekłymi takimi jak choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, choroby neurologiczne i choroby układu trawiennego, liczba zgonów w 2020 r. zwiększyła się o kilkanaście procent.

Czy w przyszłości takich zgonów uda się uniknąć? Coraz większe doświadczenie w działaniu w warunkach epidemii, wypracowywanie lepszych standardów postępowania powinno się do tego przyczynić. Trudno jednak przewidzieć czy nie dojdzie do kolejnych kryzysów. Gwałtowny napływ nowych zachorowań na COVID-19 może np. wystąpić przed uzyskaniem odporności w populacji na takim poziomie, który pozwoli w sposób znaczący ograniczyć zapadalność.

 

Najgorsze przed nami?

Nawet jeśli udałoby się uniknąć zgonów z powodu chorób niezakaźnych, do których dochodzi przy gwałtownym wzroście zachorowań z powodu COVID-19, pozostają jeszcze inne istotne zmiany, które zaszły w czasie pandemii. W okresie ostatniego roku codzienne życie wielu osób zmieniło się nie do poznania. Nowe zasady i ograniczenia wprowadzane w związku z szerzeniem się epidemii spowodowały zmiany codziennych zachowań. W początkowym okresie pandemii skutkować to mogło ogólnym spadkiem umieralności w porównaniu do analogicznego okresu w poprzednich latach. Jak wskazywali wiosną 2020 eksperci z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH (Bogdan Wojtyniak i Rafał Halik), spowodowane to mogło być np. spadkiem liczby zgonów z powodu osłabienia występowania grypy sezonowej (większa higiena i dystansowanie społeczne zatrzymało rozprzestrzenianie tej choroby), mniejszej ekspozycji na smog (więcej czasu spędzaliśmy w domach), czy mniejszą liczbą wypadków komunikacyjnych.

Jednak w dłuższej perspektywie te zmiany stylu życia mogą mieć poważne, odłożone w czasie konsekwencje zdrowotne. Coraz więcej badań wskazuje na to, że w okresie ostatniego roku znacznie obniżyła się aktywność fizyczna, zmieniły się zwyczaje żywieniowe, a w konsekwencji zwiększyła się średnia masa ciała w populacji [1]. Również użycie papierosów i alkoholu, a więc używek stosowanych częściej w sytuacjach stresowych – zwiększyła się [2,3]. Obok niekorzystnych zmian w częstości występowania opisanych wyżej tzw. klasycznych czynników ryzyka w okresie pandemii na niekorzyść zmieniło się coś, co nazywamy narażeniem na psychospołeczne czynniki ryzyka. Systematycznie powtarzane komunikaty nawołujące do ograniczenia kontaktów z innymi ludźmi, promowanie zmniejszenia częstości i intensywności bezpośrednich kontaktów społecznych, ograniczenie dostępnych rozrywek, połączone z przewlekłym stresem i obawą o stan zdrowia swój i najbliższych oraz możliwe pogorszenie warunków ekonomicznych przyczyniły się do znaczącego pogorszenia stanu psychicznego populacji w ostatnim czasie.

Po pierwsze – populacyjne badania wskazują na bezprecedensowy wzrost zaburzeń nastroju i nasilenia lęku w okresie pandemii [4]. Po drugie, wykazano niekorzystny wpływ kwarantanny na stan zdrowia psychicznego [5]. Oczywiście izolacja, kwarantanna i inne interwencje zdrowia publicznego są skutecznymi środkami zapobiegawczym, służącym do ograniczenia szerzenia się chorób zakaźnych. W ostatnim czasie stosowane są jednak na masową skalę. Po trzecie, wskazuje się, że osoby, które przeszły COVID-19 mają wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych niż osoby, które nie były zakażone koronawirusem [6]. Pogorszenie stanu psychicznego populacji w różnych aspektach w ostatnim czasie jest jedną z najlepiej udokumentowanych zmian jakie zaszły w związku z pandemią.

Czynniki psychospołeczne – choć znane, jako predyktory stanu zdrowia – dotychczas traktowane były z pewną rezerwą. Łatwiej niż próbować wpływać do dobrostan psychiczny jednostek było wszak rekomendować rzucenie palenia, wyznaczać czas dla aktywności fizycznej czy nawet leczyć nadciśnienie tętnicze. Jednakże wpływ czynników psychospołecznych na stan zdrowia jest dobrze ilościowo określony. Z badań prospektywnych, również przeprowadzonych w populacji polskiej wynika, że występowanie objawów depresji jest związane z 70% wzrostem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zwiększa też ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn [7].

Pandemia COVID-19 przyczyniła się do znacznego wzrostu narażenia na czynniki ryzyka chorób niezakaźnych, które stanowią główne przyczyny umieralności w Polsce – chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów. Czynnik ryzyka to taka cecha albo zachowanie, które zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby w przyszłości. A zatem należy liczyć się z tym, że niekorzystne zachowania i stany, które pojawiły się w związku z COVID-19 przyniosą zwiększenie umieralności z powodu chorób niezakaźnych w czasie, gdy epidemia choroby zakaźnej będzie już opanowana. Można odnieść wrażenie, że to światełko w tunelu, które widzimy dzięki wdrożeniu szczepień będzie raczej – jak w piosence Metaliki – pędzącym w naszą stronę pociągiem.

***

Szczepienia to jeden z największych sukcesów zdrowia publicznego. Opanowanie pandemii zależy od zaufania do naukowej wiedzy i jej dorobku. Zależy od wyciągnięcia wniosków z długiej, owocnej historii szczepionek. Ale wydostanie się z tego mrocznego tunelu pandemii to nie koniec naszych zmagań. Żeby to światełko w tunelu nie okazało się pędzącym pociągiem musimy się odpowiednio przygotować. Zwalczenie samej epidemii COVID-19 może być tylko dobrym punktem wyjścia do długiej, żmudnej pracy w opanowywaniu szerszych – psychospołecznych, systemowych no i zdrowotnych – następstw pandemii. Już w tym momencie pilnym jest takie przeprojektowanie systemu zdrowotnego oraz szeregu powiązanych systemów i obszarów życia społecznego, by zatrzymać, czy przynajmniej przygotować się na inną falę przedwczesnych zgonów – tym razem wywołanych pandemią chorób niezakaźnych.

 

Kontakt do autorów: Magdalena Kozela, Michał Zabdyr-Jamróz


Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 11 marca 2021


Źródła:

  1. Pellegrini M, Ponzo V, Rosato I wsp.Changes in Weight and Nutritional Habits in Adults with Obesity during the “Lockdown” Period Caused by the COVID-19 Virus Emergency. Nutrients. 2020 Jul 7;12(7):2016. doi: 10.3390/nu12072016.
  2. Yach D. Tobacco Use Patterns in Five Countries During the COVID-19 Lockdown. Nicotine Tob Res. 2020 Aug 24;22(9):1671-1672. doi: 10.1093/ntr/ntaa097. PMID: 32459837; PMCID: PMC7313787.
  3. Sidor A, Rzymski P. Dietary Choices and Habits during COVID-19 Lockdown: Experience from Poland. Nutrients. 2020 Jun 3;12(6):1657. doi: 10.3390/nu12061657.
  4. Pierce M, Hope H, Ford T, Hatch S, Hotopf M, John A, Kontopantelis E, Webb R, Wessely S, McManus S, Abel KM. Mental health before and during the COVID-19 pandemic: a longitudinal probability sample survey of the UK population. Lancet Psychiatry. 2020 Oct;7(10):883-892. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30308-4. Epub 2020 Jul 21
  5. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, Rubin GJ. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):912-920. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30460-8. Epub 2020 Feb 26
  6. Taquet M, Luciano S, Geddes JR, Harrison PJ. Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):130-140. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30462-4. Epub 2020 Nov 9. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2021 Jan;8(1):e1. PMID: 33181098; PMCID: PMC7820108.
  7. Kozela M, Bobak M, Besala A, Micek A, Kubinova R, Malyutina S, Denisova D, Richards M, Pikhart H, Peasey A, Marmot M, Pająk A. The association of depressive symptoms with cardiovascular and all-cause mortality in Central and Eastern Europe: Prospective results of the HAPIEE study. Eur J Prev Cardiol. 2016 Nov;23(17):1839-1847. doi: 10.1177/2047487316649493. Epub 2016 May 6. 

Powrót