Wirus SARS-CoV-2 (obraz z mikroskopu elektronowego) | źródło: wikimedia commons

Autorzy: Michał Zabdyr-Jamróz i Magdalena Kozela

11 marca 2020 Światowa Organizacja Zdrowia uznała za pandemię aktualną sytuację z COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), czyli chorobą wywoływaną wirusem SARS-CoV-2. W obliczu rosnącej liczby zachorowań w Europie kolejne kraje decydują się na podjęcie działań obejmujących liczne ograniczenia i kontrole przepływu osób czy zakazy zgromadzeń. Są to strategie tzw. tłumienia (ang. suppression) zorientowane na eliminację przenoszenia choroby między ludźmi.

Na tle tych decyzji, strategia oryginalnie zaproponowana ponad tydzień temu przez rząd Zjednoczonego Królestwa (UK) wzbudziła liczne kontrowersje. Była to strategia określana jako łagodzenie (ang. mitigation), która nie jest ukierunkowana na zatrzymanie przenoszenia choroby między ludźmi, ale na łagodzenie jej zdrowotnych konsekwencji.

Tłumienie vs. łagodzenie

Strategia łagodzenia polegać miała na braku ograniczania fizycznego kontaktu ludzi, zamykania szkół czy wprowadzania ograniczeń zgromadzeń masowych. Zakładała tylko wybiórcze izolowanie chorych i osób z grup ryzyka oraz zabezpieczenie możliwie największej liczby respiratorów i łóżek intensywnej terapii. Wynika ona z założenia, że strategia tłumienia – jakkolwiek skuteczna – konieczna jest w zastosowaniu aż do momentu wypracowania i rozpowszechnienia szczepionki, czyli szacunkowo aż 12 do 18 miesięcy. Jej przedwczesne przerwanie może bowiem oznaczać ponowny wybuch epidemii w pełnej skali.

Strategia łagodzenia oznacza więc, że ludzie mają się zarażać. Według prognoz brytyjskich: większość będzie chorobę przechodzić łagodnie i umrze tylko 1% zarażonych (inne prognozy mówią nawet o 3%). Krótko mówiąc, podatni zachorują, u większości osób przebieg nie jest ciężki, zatem większość wyzdrowieje i będzie odporna. Celem jest wypracowanie w ten sposób „odporności stadnej” (właściwie: odporności zbiorowiskowej) w populacji, tak że nawrót wirusa w skali epidemicznej już się nie zdarzy. A – jak wskazywał premier Borys Johnson – na „śmierć wielu ukochanych” w tym kontekście trzeba się zwyczajnie przygotować.

W debacie publicznej, niektórym laikom strategia z UK dała pretekst do krytyki bardziej stanowczych interwencji choćby w Polsce. Spotkała się jednak z wyraźnym sprzeciwem wielu ekspertów, jako nieodpowiedzialna i narażająca na śmierć setki tysięcy ludzi. Do tego stopnia, że po kilku dniach (mimo, że w międzyczasie Niderlandy czy Szwecja rozważały przyjęcie podobnej strategii) sam rząd brytyjski wycofał się z niej.

Jednak nawet w kontekście wycofania się Londynu ze strategii „budowania odporności stadnej” warto zanalizować dokładniej jakie racje stały za jej rozważeniem i jakie były źródłem jej krytyki. Będzie to dobra okazja do omówienia mechanizmów występowania pandemii i do podjęcia lepiej poinformowanej dyskusji na temat właściwych działań zaradczych.

Co znaczy „zwalczanie epidemii”?

Pandemia jest rodzajem epidemii o wyjątkowo dużych rozmiarach, obejmująca dużą populację na wielkim obszarze, w szczególności w wielu krajach. Z naukowego punktu widzenia mówimy, że epidemia zaczyna wygasać, gdy

1. zlikwidowano źródło zakażenia,
2. przerwano drogę transmisji,
3. wyeliminowano czynniki sprzyjające zakażeniu (poprawa warunków bytowych, mniejsze zagęszczenie itp.) lub
4. wyczerpie się w danej populacji liczba osób podatnych na zakażenie.

Przy tzw. opracowaniu ognisk (tj. dążeniu do zrozumienia, czemu pojawiła się i jak się szerzy choroba zakaźna) największy nacisk kładzie się na trzy pierwsze punkty, które mają na celu niedopuszczenie do rozprzestrzeniania się choroby.

W przypadku wirusa SARS-CoV-2 nie ma pewności, co do tego, co było pierwotnym źródłem zakażenia. Nie ma więc możliwości na pewną jego likwidację. Jednak epidemia jest już w fazie postępującej tzw. propagacyjnej, czyli dochodzi do przekazywania patogenu pomiędzy osobami podatnymi na wirusa. Dochodzi do namnażania się patogenu w organizmach osób zakażonych. I tu kluczowe jest właśnie przerwanie dróg transmisji. A te są dobrze poznane.

Koronawirus 2019 przenosi się pomiędzy ludźmi drogą kropelkową. Metody przecięcia tej drogi transmisji polegają na ograniczeniu kontaktu z płynami ustrojowymi osób zakażonych. A główny czynnik sprzyjający zakażeniu, który powinien być wyeliminowany to zbiorowiska ludzi w relatywnie bliskim kontakcie.

Dlatego postuluje się tu tzw. dystansowanie społeczne. Termin ten jest niefortunny, bo sugeruje zerwanie kontaktów o charakterze społecznym, podczas gdy te kontrakty współcześnie realizowane mogą być bez jakiejkolwiek bliskości fizycznej. Ponadto wsparcie społeczne – szczególnie dla najsłabszych, osamotnionych i innych – jest szczególnie istotne w okresie takich niepokojów. Oczywiście celem jest tu raczej ograniczenia kontaktu fizycznego – zwiększanie fizycznego dystansu między ludźmi przez: zaprzestanie zgromadzeń publicznych i towarzyskich, rezygnację pracy w biurze (szczególnie w tzw. open space), rezygnację z fizycznej obecności podczas zajęć edukacyjnych itd. Konsekwentne wdrażanie tych działań jest uznaną metodą ochrony ludności przed rozprzestrzenianiem się chorób zakaźnych. Natomiast przy braku powyższych działań, punkt czwarty (wyczerpie się osób podatnych na zakażenie) spełnia się sam. I wydaje się, że był to scenariusz najbliższy oryginalnym propozycjom rządu UK.

Czy łagodzeniem da się uniknąć zostawiania ludzi bez opieki?

14 marca br. brytyjscy naukowcy wystosowali list otwarty, w którym stwierdzili, że ta oryginalna strategia brytyjska była dalece niewystarczająca. Wskazywali, że w warunkach niekontrolowanego rozwoju, epidemia dotknie milionów ludzi w następnych kilku tygodniach i wymagać będzie licznych hospitalizacji osób, które będą ją przechodzić w sposób zagrażający życiu. Chodzi tu oczywiście o najstarszych, osoby z niewydolnościami oddechowymi i innymi chorobami. To z kolei budzi wątpliwości co do wydolności NHS (brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia) w zakresie opieki nad rosnącą liczbą pacjentów potencjalnie wymagających intensywnej opieki.

„Spłaszczanie krzywej”. Efekty społecznego dystansowania | źródło: wikimedia commons

Oto, bowiem podstawowy wyzwaniem w przypadku epidemii są zdolności przerobowe systemu opieki zdrowotnej (system capacity). Problem ten jest ilustrowany szkicowo przez rysunek obok. Gdy od stwierdzenia pierwszego przypadku nie podejmuje się działań lub z nimi się zwleka choroba uderza z pełnym impetem – liczba przypadków gwałtownie rośnie, szybko przekraczając „pojemność systemu”. Efekty takiej zwłoki obserwowaliśmy parę dni temu we Włoszech:

„Mamy już zwyczajnie zbyt wielu pacjentów, żeby każdy z nich otrzymał adekwatną pomoc. Lekarze i pielęgniarki nie są w stanie zaopiekować się wszystkimi. Brakuje respiratorów dla wszystkich, którzy nie mogą złapać oddechu. […] Ci, którzy są zbyt starzy by mieć dużą szanse na wyzdrowienie, albo ci, którzy w przypadku ozdrowienia mieliby zbyt niski współczynnik ‘lat do przeżycia’ będą zostawieni na śmierć.”

Aktualnie włosi podjęli już odpowiednie działania, ale nawet krótka zwłoka doprowadziła do przeciążenia ich systemu zdrowotnego. Przez to personel medyczny zmuszony był do podejmowania dramatycznych decyzji o charakterze triażu – do utylitarystycznego racjonowania ograniczonych zasobów osobowych i sprzętowych przez odmawianie opieki ludziom, którzy mają najmniejszą szansą na skorzystanie z niej – czyli do „zostawiania najsłabszych na pastwę losu”.

Przypomnienie o ostrożności przy kontaktach osobistych w czasie epidemii ospy we Wrocławiu, lato 1963 | źródło: wikimedia commons

Żeby zapobiec takiemu przeciążeniu systemu – żeby szczyt zachowań ‘spłaszczyć’ i przypadki rozłożyć w czasie (nawet gdyby ich całkowita liczba była zbliżona), tak by system nadążył – konieczne są interwencje o charakterze fizycznego ‘dystansowania społecznego’ całej populacji: bardziej zbliżone do strategii tłumienia. W tym kontekście stawianie na odporność zbiorowiskową osiągniętą dzięki przechorowaniu przez większość społeczeństwa jest kuszeniem losu – podejmowaniem wielkiego ryzyka przeciążenia systemu, nawet przy zabezpieczeniu dodatkowych respiratorów i łóżek szpitalnych.

I rzeczywiście, decydenci brytyjscy szybko zdali sobie z tego sprawę. Eksperci Zespołu Reagowania na COVID-19 z Imperial College w raporcie z 16 marca 2020 tak podsumowali szacunki dotyczące strategii łagodzenia:

„Wnioskujemy, że optymalna polityka łagodzenia (mieszanka izolacji w domu podejrzanych przypadków, kwarantanna domowa potwierdzonych chorych i ich współdomowników, społeczne dystansowanie starszych i innych grup ryzyka [bez innych działań]) może zredukować szczyt zapotrzebowania na opiekę zdrowotną o 2/3 i zgony o połowę. Jednakże, tak złagodzona epidemia i tak najprawdopodobniej będzie skutkować setkami tysięcy zgonów i tym, że system zdrowotny (przede wszystkim oddziały intensywnej opieki medycznej) będzie przytłoczony daleko powyżej swojej pojemności. Dla krajów, które są w stanie się jej podjąć, tłumienie pozostaje preferowaną polityką.”

Problem z nabywaniem ‘odporności stadnej’ w drodze epidemii

Oto więc oryginalna propozycja oznaczałaby jedno wielkie, 66-milionowe ospa-party (tj. spotkanie organizowane z udziałem dziecka aktualnie chorującego na ospę wietrzną dla dzieci zdrowych, aby po przechorowaniu wytworzyły trwałą odporność). Tak jak udział w ospa-party daje wątpliwe korzyści i łączy się z nieprzewidywalnym ryzykiem, tak w przypadku gwałtownego rozprzestrzeniania się COVID19 korzyści również nie są pewne, a ryzyko zupełnie nieakceptowalne. Większość rzeczywiście przeżyje i się uodporni, ale ogromna ‘mniejszość’ umrze. Początkowa strategia UK bowiem zakładała, że zarazi się 80% populacji i z tego umrze – wg optymistycznego scenariusza – 1% co oznacza śmierć… około pół miliona ludzi. Przy takiej kalkulacji w Polsce oznaczałoby to ok 300 tyś. zgonów przeważnie osób najstarszych, ale i młodszych mających choroby współistniejące, np. układu oddechowego czy nowotwory.

Wypracowanie ‘odporności stadnej’ w założeniu miałoby w przyszłości uchronić te osoby o podwyższonym ryzyku od zarażenia. Tyle, że nawet przechorowanie przez 80% populacji może nie gwarantować takiego efektu – dalej pozostawiając te osoby w obszarze poważnego ryzyka przy nawrotach choroby. Dotychczas stwierdzono wprawdzie nieliczne, ale przypadki ponownego zakażenia koronawirusem u wyleczonych osób. Obecnie nie ma badań, które wskazywałyby w sposób wiarygodny czy i jaka część populacji musi ulec zakażeniu, aby uzyskać odporność zbiorowiskową. W przypadku stosowania uodpornienia drogą szczepień ochronnych mówimy o wyszczepialności rzędu 95%. O jakim ryzyku możemy mówić dopuszczając zakażenie pond 90% populacji?

Ilustracja konkluzji z analizy działań na rzecz zwalczania pandemii grypy hiszpanki w 1918 roku | źródło za: Nathalie Folch, 12.03.2020

Ponadto, problematyczną jest strategia wyłącznie izolowania osób podwyższonego ryzyka i osób z objawami choroby. Problem z koronawirusem jest taki, że rozprzestrzeniać się on może przed wystąpieniem objawów oraz na długo po ich ustaniu. W jednym z najnowszych badań wykazano, że drobnoustroje mogą się utrzymywać w gardle u ozdrowieńców nawet do 37 dni. To oznacza, że bardzo wiele osób może bardzo łatwo i długo rozprzestrzeniać chorobę o tym nie wiedząc. W ten sposób zwiększa się drastycznie szansę, że choroba dotrze do osób z grup ryzyka.

Uniwersalne społeczne dystansowanie jest najpewniejszym mechanizmem, który skutecznie rozkłada w czasie występowanie przypadków zachorowania tak by uniknąć przeciążenia systemu. Potwierdzają to wyniki analiz dotyczących działań dotyczących pandemii grypy hiszpanki w 1918 roku w różnych miastach USA. Najlepszą ilustracją zidentyfikowanej w badaniu prawidłowości jest zestawienie efektu działań władz miejskich w Filadelfii i St. Louis. W Filadelfii pierwszy przypadek stwierdzono 17 września a interwencje mające na celu ograniczania kontaktów społecznych wprowadzono dopiero 3 października. W St. Louis interwencje podjęto po dwóch dniach od pierwszego przypadku. I różnice były bardzo wyraźne. W szczytowym momencie liczba zgonów na 100 tyś. populacji wynosiła w Filadelfii ponad 250, podczas gdy w St. Louis tylko 50.

Dlatego autorzy raportu z Imperial College w swoich rekomendacjach wskazują:

Przywitania alternatywne dla uścisku dłoni | źródło: wikimedia commons

„[…] tłumienie będzie minimalnie wymagało połączenia dystansowania społecznego całej populacji, izolacji przypadków domowych i kwarantanny domowej członków rodziny. Może to wymagać uzupełniającego zamknięcia szkół i uniwersytetów, choć należy zauważyć, że takie zamknięcia mogą mieć negatywny wpływ na systemy opieki zdrowotnej z powodu zwiększonej absencji. Głównym wyzwaniem związanym z tłumieniem jest to, że tego rodzaju zestaw ostrej interwencji […] będzie musiał być utrzymany do czasu, aż szczepionka stanie się dostępna (potencjalnie przez 18 miesięcy lub dłużej) – biorąc pod uwagę, że przewidujemy, że transmisja szybko wzrośnie, jeśli interwencje będą rozluźnione. Wykazujemy, że przerywane dystansowanie społeczne – wywołane trendami obserwowanymi w monitorowaniu chorób – może pozwolić na tymczasowe złagodzenie interwencji we względnie krótkim okresie czasu, ale konieczne będzie ponowne wprowadzenie środków tłumienia, gdy liczba przypadków znów wzrośnie.”

Podsumowanie

Strategia tłumienia COVID-19 nie jest wolna od wad. Skutkiem jej jest przede wszystkim paraliż życia społecznego, gospodarki i wiele innych następstw. Jednak jej alternatywy mają wady dużo większe. Takie wady, które czynią je zdecydowanie nieakceptowalnymi. Istotne jest też, żeby nie popełnić błędu Włochów i by strategia tłumienia była podjęta tak szybko jak to możliwe.  W ratowaniu życia – w prewencji „zapobiegalnych zgonów” – kluczowe jest szybkie i stanowcze podejmowanie działań tak bardzo w duchu tłumienia jak to tylko możliwe. Postępowanie prewencyjne, choć żmudne, trudniejsze, dłuższe w czasie, wymagające edukacji, zmiany postaw jest postępowaniem etycznym. Uniknięcie zachorowania przez możliwie największą liczbę osób jest przecież priorytetem zdrowia publicznego.

W oczekiwaniu na szczepionki przeciwko COVID-19 to na rządzących i nas wszystkich spoczywa odpowiedzialność za życie naszych najsłabszych – bliskich, sąsiadów i współmieszkańców. Jest to też moment, w którym (wbrew niefortunnemu terminowi ‘społecznego dystansowania’), dla uporania się z niepokojem i stresem tego trudnego okresu, powinniśmy fizyczne dystansowanie uzupełnić o wzmocnienie postawy solidaryzmu społecznego, wsparcia naszych bliskich i sąsiadów – choćby tylko na większą fizyczną odległość.

Kontakt do autorów: Michał Zabdyr-Jamróz i Magdalena Kozela 

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 20 marca 2020

Tuż przed ogłoszeniem rezygnacji rządu UK ze strategii łagodzenia, Michał Zabdyr-Jamróz przygotował poniższe nagranie, które częściowo było podstawą dla tego tekstu:

Źródła:

1. Neil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Natsuko Imai, Kylie Ainslie, Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Ilaria Dorigatti, Han Fu, Katy Gaythorpe, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Lucy C Okell, Sabine van Elsland, Hayley Thompson, Robert Verity, Erik Volz, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Patrick GT Walker, Peter Winskill, Charles Whittaker, Christl A Donnelly, Steven Riley, Azra C Ghani. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand, Imperial College COVID-19 Response Team, 16 March 2020.
2. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study, The Lancet, March 11, 2020.
3. Hatchett RJ, Mecher CE, Lipsitch M., Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic, Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 May 1;104(18): 7582-7.