źródło: pixarbay

Autorzy: Marzena Tambor, Olga Partyka, Aleksandra Czerw

Każdemu z nas pewnie zdarzyło się kiedyś zapłacić z własnej kieszeni za opiekę zdrowotną, jeśli nie za wizytę u lekarza, to za leki czy opatrunek medyczny. Są to wydatki bezpośrednie na zdrowie, czyli opłaty ponoszone w czasie korzystania z opieki zdrowotnej (w przeciwieństwie do np. składek na ubezpieczenie zdrowotne, które płacimy regularnie bez względu na korzystanie).

Korzystając z opieki zdrowotnej możemy płacić bezpośrednio z różnych powodów. Po pierwsze, płacimy, gdy nie mamy ubezpieczenia zdrowotnego (publicznego bądź prywatnego), które pokrywa koszty naszego leczenia. Jednak nawet gdy jesteśmy ubezpieczeni, ubezpieczenie nie zawsze gwarantuje nam dostęp do wszystkich świadczeń. Nie obejmuje np. świadczeń stomatologicznych, czy leków wydawanych bez recepty. Nawet do tych świadczeń, do których dostęp mamy, może on być ograniczony choćby przez długi czas oczekiwania na wizytę (kolejki są standardowych mechanizmem racjonowania ograniczonych zasobów NFZ). Wtedy korzystamy z prywatnych świadczeń pokrywając z kieszeni pełne koszty. Zdarza się też, że w ramach świadczeń gwarantowanych z ubezpieczenia musimy pokryć pewną część kosztów. Jest to tzw. współpłacenie, które często występuje w przypadku leków przepisywanych na receptę. Należy też pamiętać o istnieniu nieformalnych opłat pacjentów tzw. „opłat pod stołem” dla personelu medycznego, które są zjawiskiem typowym dla krajów naszego regionu, choć już mniej powszechnym niż kilka dekad temu [1]. Takie opłaty korupcyjne także wliczają się do opłat bezpośrednich, ale ich skala jest trudna do oszacowania.

Czy ludzie powinni płacić z kieszeni za opiekę zdrowotną?

To pytanie często pojawia się w dyskusjach o finansowaniu ochrony zdrowia. Zwolennicy mechanizmów rynkowych wskazują, że należy ludzi zobowiązać do zapłacenia nawet małej części kosztów. W przeciwnym razie nie będą oni cenić swojego zdrowia, a także będą nadużywać świadczeń zdrowotnych –korzystać ze świadczeń, z których korzyści nie są na tyle duże by uzasadniały koszty ich wytwarzania.. W ekonomii te dwa zjawiska – niedbałości o swoje zdrowie i nadkonsumpcji świadczeń – zostały nazwane odpowiednio moral hazard ex ante i moral hazard ex post, co tłumaczy się jako nonszalancja wobec ryzyka i pokusa nadużycia [2].

Inny często podawany argument za opłatami pacjentów dotyczy ograniczenia środków publicznych z ubezpieczenia czy podatków jakie w systemie publicznym są do dyspozycji. Opłaty bezpośrednie mogą w tym kontekście stanowić uzupełnienie zasobów systemu dla zwiększenia możliwości zaspokojenia rosnących potrzeb zdrowotnych populacji.  

Przeciwnicy opłat bezpośrednich pacjentów mają równie szeroki wachlarz argumentów. Zwracają oni uwagę na to, iż zdrowie stanowi istotną wartość dla człowieka, a świadczenia opieki zdrowotnej są w swej naturze specyficzne i nie można ich traktować jak inne produkty i usługi za które powszechnie płacimy z kieszeni. Są np. takie świadczenia zdrowotne, których konsumpcja przynosi duże korzyści (nie tylko indywidualne, ale też społeczne), a za które ludzie nie są skłonni płacić z kieszeni. To zazwyczaj świadczenia prewencyjne – np. szczepienia, z których rezygnacja przez część populacji mogłaby doprowadzić do rozpowszechnienia się chorób zakaźnych w społeczeństwie.

Nie bez znaczenia są także wartości, na jakich opiera się system ochrony zdrowia, takie jak solidaryzm i równość. W większości krajów wysokorozwiniętych dąży się do tego, aby każdy mógł korzystać z potrzebnych świadczeń bez względu na ich sytuację materialną (np. art. 68 ust. 2 Konstytucji RP). Zakłada się, że korzystanie z ochrony zdrowia nie powinno nadmiernie obciążać, bo może to doprowadzić do ubóstwa i niemożności zaspokojenia innych potrzeb. Te idee są na tyle powszechnie podzielane we współczesnym świecie, że zostały zawarte w ONZ-towskich Milenijnych Celach Zrównoważonego Rozwoju, które wyznaczają kierunek działania w staraniach o rozwój społeczeństw [3].

A jak jest?

Popatrzymy, zatem jak w praktyce wygląda finansowanie ochrony zdrowia z kieszeni pacjentów. Nie istnieją kraje, gdzie pacjenci nie ponoszą żadnych bezpośrednich kosztów. Jednak są takie, gdzie te opłaty nie stanowią więcej niż 15% całkowitych bieżących wydatków na zdrowie – co jest rekomendowaną przez WHO górną granicą. W Polsce wskaźnik ten na 2017 rok wynosi 23% [4]. Płacenie z własnej kieszeni w momencie korzystania z opieki zdrowotnej jest powszechne w polskim społeczeństwie. Dotyczy ponad 80% gospodarstw domowych w skali roku, przy czym częściej są to gospodarstwa z wyższymi dochodami. Bogatsi także płacą w ciągu roku przeciętnie wyższe kwoty niż osoby uboższe [5].

Najwięcej Polacy wydają na leki – w sumie ok. 60% wszystkich wydatków bezpośrednich [4]. Ten udział sięga 75% wśród najuboższych [5]. Są to zarówno wydatki na leki refundowane z ubezpieczenia w NFZ przepisywane przez lekarza, gdzie pacjenci pokrywają część kosztów (współpłacenie), a także opłaty za leki zakupywane bez recepty (OTC, ang. over-the-counter), np. środki przeciwbólowe. Należy zauważyć, że konsumpcja leków OTC jest w Polsce wysoka na tle innych krajów europejskich, a wydatki gospodarstw domowych na nie przewyższają opłaty za leki wydawane na receptę [4].

Kolejne miejsce w strukturze wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych zajmują kolejno wydatki na stomatologię, opiekę ambulatoryjną i wyroby medyczne. W przeciwieństwie do leków, wszystkie one mają większy udział w wydatkach bardziej zamożnych osób [4, 5]. Powodem tych wydatków jest z jednej strony ograniczony zakres finansowania tych świadczeń z ubezpieczenia w NFZ (stomatologia, wyroby medyczne), a z drugiej braki w dostępie i jakości świadczeń (np. długi czas oczekiwania na opiekę specjalistyczną), co skłania pacjentów do korzystania z prywatnych alternatyw.  

Analizując wydatki z kieszeni, należy także odpowiedzieć na pytanie na ile opłaty bezpośrednie stanowią obciążenie dla pacjentów. Czy zmuszają ich do rezygnacji z korzystania ze świadczeń zdrowotnych, albo z zaspokojenia innych potrzeb? Dostępne dowody naukowe wskazują, że dla ok. 9% gospodarstw domowych w Polsce wydatki bezpośrednie są katastrofalne. Oznacza to, że przewyższają 40% ich możliwości finansowych i mogą ograniczać zaspokojenie innych potrzeb. Wśród najuboższych aż 30% gospodarstw domowych ma wydatki katastrofalne na zdrowie i w przeważającej mierze są to wydatki na leki [5]. Ponadto, dane [6, 7] potwierdzają, że polscy pacjenci rezygnują z korzystania ze świadczeń i z zakupu leków z powodów finansowych. Skala takich niezaspokojonych potrzeb jest w Polsce wyższa niż przeciętnie w krajach Unii Europejskiej.

Bezpłatna opieka zdrowotna nie istnieje – prawdziwość tego stwierdzenia trudno negować w świetle przestawionych wyżej danych. Niemniej jednak trudno byłoby oczekiwać pełnej odpowiedzialności państwa za finansowanie wszystkich świadczeń zdrowotnych. Nie zapominajmy przy tym, że środki publiczne, którymi dysponuje rząd też pochodzą od nas – płacących podatki czy składki. Należy jednak oczekiwać, że państwo zapewni ochronę przed nadmiernym obciążeniem wydatkami bezpośrednimi na zdrowie – szczególnie dla najuboższych i mających większe potrzeby zdrowotne.

 Kontakt do autorek:

Dr Marzena Tambor
Zakład Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytut Zdrowia Publicznego, Wydziała Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium; e-mail: marzena.tambor@uj.du.pl

Mgr Olga Partyka
Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny; opartyka@pzh.gov.pl

Dr hab. Aleksandra Czerw
Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny; aleksandra.czerw@wum.edu.pl

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 20 kwietnia 2020

Źródła:

1. Stepurko T, Pavlova M, Gryga I, Groot W (2013). Informal payments for health care services –corruption or gratitude? A study on public attitudes, perceptions and opinions in six central and eastern European countries. Communist Post-Communist Stud. 46(4):419–31.
2. Golinowska S. (2015). Od ekonomii do ekonomiki zdrowia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
3. Kieny M. P., Bekedam H., Dovlo D., Fitzgerald J., Habicht J., Harrison G., … & Siddiqi S. (2017). Strengthening health systems for universal health coverage and sustainable development. Bulletin of the World Health Organization, 95(7): 537.
4. OECD (2019). Health expenditure and financing. W: OECD.Stat [online database]. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development.
5. Tambor M, Pavlova M. (2020). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Poland. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
6. Eurostat (2018). EU-SILC database oraz EHIS database. W: Eurostat [online database]. Brussels: Eurostat.
7. GUS (2018). Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2016 r. Warszawa