Zdjęcie: Aarón Blanco Tejedor | źródło: Unsplash

Autorzy: Magdalena Kozela, Andrzej Pająk, Michał Zabdyr-Jamróz

Choroby sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca czy udar mózgu (rozwijające się na podłożu miażdżycy tętnic), stanowią główną przyczynę umieralności w Polsce. Blisko połowa Polaków, którzy umierają w kolejnych latach umierają właśnie z powodu chorób układu krążenia. W profilaktyce tych chorób rekomenduje się najczęściej niepalenie papierosów, zwiększenie aktywności fizycznej i poprawę diety dla obniżania poziomu cholesterolu. Ale czy te interwencje wyczerpują nasze możliwości zapobieganiu zawałom serca i udarom mózgu?

Rozważania na temat chorób układu krążenia zwykle ograniczają się do wspomnianych wyżej tzw. klasycznych czynników ryzyka, których znaczenie w rozwoju chorób sercowo-naczyniowych zostało opisane niemal pół wieku temu. Większość stosowanych terapii skupia się na obniżaniu stężenia cholesterolu, normalizacji ciśnienia tętniczego krwi a proponowane interwencje orientują się na zmianie stylu życia w zakresie palenia, diety, czy żywienia. To jednak nie wszystko.

Ostatnie dwadzieścia lat to czas, w którym zgromadzono liczne dowody wskazujące na związek pomiędzy czynnikami psychospołecznymi a częstością występowania chorób sercowo-naczyniowych. Szeroko zakrojone badania obserwacyjne przeprowadzono też w Polsce i wykazano w nich istotny wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia u osób z o niskiej pozycji społecznej, z objawami depresji, czy niskim poczuciem kontroli [1,2,3]. W czasie kiedy co raz więcej badań wskazuje na rosnący kryzys więzi społecznych, narastającą częstość występowania depresji, stresu, stanów lękowych [4,5], warto przyjrzeć się temu jak zjawiska te zwiększają ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

Czym są psychospołeczne czynniki ryzyka?

„Czynnik ryzyka” to cecha, stan lub zachowanie danej osoby, którego obecność zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia jakiejś choroby. Przykładowo, powiedzielibyśmy, że jeśli u danej osoby przez dłuższy czas występuje stężenie cholesterolu powyżej 5 mmol/l (milimol na litr – jednostka stężenia np. cholesterolu w surowicy) to taka osoba ma wyższe prawdopodobieństwo zachorowania na zawał serca w porównaniu do tej, która ma stężenie cholesterolu poniżej tego poziomu.

Psychospołeczne czynniki ryzyka, tymczasem, to cechy związane z pozycją jednostki w społeczeństwie a także związane z tą pozycją stany czy zaburzenia psychiczne: niskie poczucie własnej wartości, stany lękowe, depresja, stres związany z pracą i relacjami w rodzinie. Te czynniki także przyczyniają się do zwiększenia częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych. Oznacza to, że osoba, która np. ma objawy depresji, ma większe ryzyko wystąpienia zawału serca niż osoba, która tych objawów nie ma. Osoba, która ma niską pozycję społeczno-ekonomiczną ma też wyższe ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych niż osoba, której pozycja jest wysoka. Eksperci Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia celnie wskazują [6], że psychospołeczne czynniki ryzyka to duża grupa niejednorodnych, aczkolwiek często wzajemnie ze sobą powiązanych uwarunkowań.

W aktualnej wersji europejskich wytycznych dotyczących prewencji chorób układu krążenia za czynniki psychospołeczne o największym znaczeniu uznano [7]: niską pozycję społeczną, stres w pracy lub w rodzinie, izolację społeczną, depresję, lęk, wrogość (gniew, agresja w relacjach społecznych), typ osobowości D (tzw. osobowość stresowa, charakteryzująca się tendencją do trwałego przeżywania negatywnych emocji) oraz zespół stresu pourazowego (PTSD). Podkreślić jednak należy, że pojęcia te należy rozumieć szerzej niż tylko jako zdefiniowane klinicznie jednostki chorobowe. Depresja, lęki a także np. poczucie kontroli i wiele innych oceniane mogą być za pomocą skal pomiarowych, które nie są tylko zero-jedynkowe (tzn. ma/nie ma danego stanu). W ich przypadku ocena polega na pomiarze nasilenia. Okazuje się, że większa umieralność z powodu chorób układu krążenia obserwowana jest również u osób o obniżonym nastroju, a nie tylko nasilonymi objawami depresji [2].

W codziennym życiu przewlekły stres związany z trudną sytuacją ekonomiczną, niestabilnością zatrudnienia i innymi ciężkimi doświadczeniami życiowymi współwystępuje z zaburzeniami snu, więc i brakiem odpowiedniego odpoczynku w ciągu dnia. To właśnie deprywacja snu wskazywana jest w najnowszych wynikach projektu badawczego Lifepath jako potencjalna przyczyna wyższego ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca u osób o niskiej pozycji zawodowej [8]. Oczywiście do stwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego potrzebne są dalsze badania. Wszak badani mogą źle spać, bo mają stresy zawodowe, ale też mogą mieć stres zawodowy przez to, że są niewyspani. Jednak, niezależnie od tego, który z tych czynników jest przyczyną, korelacja między nimi jest wyraźna.   

W ten sposób łatwo zauważyć, że większe narażenie na choroby sercowo-naczyniowe może być powiązane z przynależnością do tzw. prekariatu. Jest to kategoria osób o stale niepewnej sytuacji zawodowej, np. zatrudnionych wyłącznie na niskopłatne umowy krótkoterminowe, co czasem  wiąże lub wiązało się z brakiem ubezpieczenia zdrowotnego i emerytalnego (termin prekariat łączący słowo proletariat i angielskie słowo precarious, tj. niepewny).

Jaki jest biologiczny mechanizm łączący niekorzystne cechy psychospołeczne z chorobami sercowo-naczyniowymi?

Mechanizm wpływu psychospołecznych czynników ryzyka na występowanie chorób sercowo-naczyniowych nie jest w pełni wyjaśniony. Wskazuje się jednak, że długotrwałe doświadczanie któregoś z nich (a najczęściej kilku jednocześnie) prowadzi do stanu, który określa się jako przewlekły stres psychospołeczny [6]. Są to warunki, w których przez mózg odbierane są negatywne bodźce – na stosunkowo niskim poziomie, ale w sposób ciągły. Nie chodzi tu więc o jednorazową ostrą reakcję stresową np. na nagłe zagrożenie, która jest reakcją fizjologiczną i najczęściej korzystną dla danego człowieka. Przewlekły stres psychospołeczny prowadzi do powstania zaburzeń metabolicznych i zaburzeń w różnych układach organizmu. Przede wszystkim chodzi o zaburzenia pracy osi kora–podwzgórze–przysadka–nadnercza i nadmiernej produkcji kortyzolu, czyli tzw. hormonu stresu, a także zaburzeń równowagi autonomicznego układu nerwowego, które oddziałują na stan naczyń krwionośnych.

Czy przewlekły stres psychospołeczny stanowi duże zagrożenie? Jak mu zapobiegać?

Powstaje pytanie: Czy czynniki psychospołeczne stanowią duże zagrożenie? Ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej powiązane z przewlekłym stresem psychospołecznym (jak np. lęk) jest zbliżone do ryzyka związanego z paleniem tytoniu, podwyższonym stężeniem cholesterolu czy nadciśnieniem tętniczym [9,10]. Zatem narażenie na czynniki psychospołeczne jest tak samo groźne jak narażenie na klasyczne czynniki ryzyka.

Ponieważ czynniki psychospołeczne to grupa bardzo niejednorodnych stanów, trudno wskazać jedną uniwersalną metodę ograniczenia ich wpływu na zdrowie. Część spośród nich może być modyfikowanych na poziomie indywidualnym. Stany lękowe, depresyjne mogą być poddawane leczeniu farmakologicznemu lub psychoterapii. Terapia tych stanów, z punktu widzenia dobrostanu funkcjonalnego danej osoby jest wskazana. Jednak zdecydowanie preferowanym rozwiązaniem jest zapobieganie wystąpieniu takich stanów.

Z punktu widzenia prewencji nie opracowano skutecznego modelu indywidualnego postępowania w przypadkach występowania psychospołecznych czynników ryzyka w celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki niektórych badań są obiecujące, nie znalazły jednak jeszcze odzwierciedlenia w rekomendacjach dotyczących prewencji [11]. Pomimo tego, wytyczne towarzystw naukowych zalecają ocenę narażenia na czynniki psychospołeczne. Jest tak m.in. dlatego, że pacjenci z lękiem lub depresją są najczęściej bardziej obciążeni klasycznymi czynnikami ryzyka i są mniej skłonni do stosowania się do zaleceń lekarskich. Kontrola klasycznych czynników ryzyka wydaje się u nich szczególnie ważna.

Innym ważnym powodem braku rekomendacji w indywidualnej prewencji przewlekłego stresu psychospołecznego jest to, że stres ten wynika z sytuacji, którym zapobieganie nie jest możliwe na poziomie indywidualnym. Wymagają one nieraz szerokich zmian ogólnej sytuacji społecznej, ekonomicznej, czasem politycznej – w szczególności redukowania nierówności społecznoekonomicznych. Domagają się działań dotyczących sytuacji na rynku pracy, poziomu nierówności społeczno-ekonomicznych, czy poczucia bezpieczeństwa na rynku pracy. Są to najczęściej zadania z zakresu zdrowia publicznego, polityki społecznej i ekonomicznej, których realizacja pozostaje w domenie polityki, prawa oraz administracji publicznej i najczęściej wymaga redystrybucji zasobów. Chodzi tu o działania, które realizowane powinny być w ramach ogólnopopulacyjej strategii prewencji – wymagającej spójnej woli politycznej.

Kontakt do autorów: Magdalena Kozela, Andrzej Pająk, Michał Zabdyr-Jamróz

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 9 grudnia 2019

Źródła:

1. Kozela M, i wsp, Impact of perceived control on all-cause and cardiovascular disease mortality in three urban populations of Central and Eastern Europe: the HAPIEE study., J Epidemiol Community Health. 2017 Aug;71(8):771-778 ,
2. Kozela M. i wsp. The association of depressive symptoms with cardiovascular and all-cause mortality in Central and Eastern Europe: Prospective results of the HAPIEE study, Eur J Prev Cardiol. 2016 Nov;23(17):1839-1847
3. Kozela M, i wsp.., Accumulation of psychosocial risk factors and incidence of cardiovascular disease: a prospective observation of the Polish HAPIEE cohort. Kardiol Pol. 2019 May 24;77(5):535-540.
4. Moskalewicz J., Boguszewska L. Poprawa stanu zdrowia psychicznego Polaków. Diagnoza i rekomendacje. W: Szymborski J. Zdrowie publiczne i polityka ludnościowa. Warszawa. Rządowa Rada Ludności. 2012.
5. Cabello M I wsp.  Cross-national prevalence and factors associated with suicide ideation and attempts in older and young-and-middle age people. Aging Ment Health. 2019. 16:1-10. doi: 10.1080/13607863.2019.1603284. [Epub ahead of print]
6. Pająk A i wsp. Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia dotyczące psychospołecznych czynników ryzyka, w Podolec P. Kopeć G. Wytyczne Polskiego Forum Profilaktyki, aktualizacja 2015. Polskie Forum profilaktyki, Kraków 2015.
7. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 2016 WERSJA POLSKA
8. Petrovic D et al. The contribution of sleep to social inequalities in cardiovascular disorders: a multi-cohort study. Cardiovascular Research, 22 November 2019.
9. Roest AM i wsp.. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2010; 56: 38–46.
10. Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 936–946.
11. Balady GJ, Williams MA, Ades PA et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation, 2007; 115: 2675–2682.