Wesz ludzka (Pediculus humanus) | źródło: wikimedia commons

Autorka: Magdalena Kozela

W XX wieku na skutek postępu cywilizacyjnego, poprawy warunków sanitarnych, a także dostępności szczepień, antybiotyków i środków przeciwpasożytniczych udało się doprowadzić do znacznego ograniczenia częstości występowania szeregu chorób zakaźnych i pasożytniczych. Najbardziej spektakularne było ograniczenie umieralności (liczby zgonów w przeliczeniu na np. 100 000 mieszkańców) z powodu chorób zakaźnych, które w przeszłości stanowiły przyczynę większości śmierci w społeczeństwach. Dziś w Polsce zgony z powodu chorób zakaźnych stanowią mniej niż 1% ich ogółu, ustępując miejsca chorobom układu krążenia, nowotworom i zgonom z przyczyn zewnętrznych, które łącznie stanowią 80% wszystkich przyczyn zgonów.

Sukcesy te są w znacznej mierze związane z bardzo silnym ograniczeniem zapadalności na choroby zakaźne (czyli spadkowi liczby nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców). W przypadku chorób wysoce śmiertelnych, takich jak np. ospa prawdziwa, gruźlica, czy błonica zmniejszenie zapadalności było kluczowe dla zmniejszenia umieralności z ich powodu. Wraz z ogólną tendencją zmniejszenia obciążenia chorobami zakaźnymi w społeczeństwach w XX wieku, obserwowano również coraz mniej nowych zachorowań na inne choroby zakaźne, które nie stanowiły śmiertelnego zagrożenia. Dziś, spokojnie można powiedzieć w Polsce są one dobrze kontrolowane, a oceniane za pomocą wskaźników umieralności wydawać się mogą problemem marginalnym.

Współczynnik zapadalności na wszawicę (na 100 000 mieszkańców) w Polsce w latach 2003-2008  wg danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Polskiego Zakładu Higieny | Opracowanie własne

Jednak analiza najnowszych wskaźników zapadalności na niektóre choroby zakaźne lub pasożytnicze jest niepokojąca. Jednym z przykładów może być inwazja (tak nazywamy stan zakażenia w przypadku pasożytów) pasożytami wszy głowowej. Informacja o dużej liczbie nowych przypadków powraca regularnie co roku wraz z początkiem roku szkolnego. Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Polskiego Zakładu Higieny (do czasu kiedy były gromadzone, czyli do 2008 roku) świadczyły o coraz wyższej odnotowywanej zapadalności na wszawicę (patrz rysunek obok). Ponad 10 lat później, pomimo tego, że oficjalnych danych od służb sanitarnych już nie ma, problem wydaje się tylko wzmagać. Pomimo ogólnie dobrej sytuacji sanitarnej w Polsce i dostępności środków zwalczających wszy (tzw. pedikulicydów), wszawica głowowa stanowi nadal duży problemem socjalny, higieniczny a także medyczny.

Wszawica to zmiany skórne na głowie powodowane przez ukąszenia stawonogów – wszy, pasożytujących na ciele człowieka. W miejscach ukąszeń, miejscowo odczuwa się bardzo silny świąd. W cięższych przypadkach, w konsekwencji drapania mogą powstawać przeczosy (rany od drapania), nadżerki pokryte strupami, co może prowadzić do wtórnego nadkażenia skóry innymi drobnoustrojami.

Poniżej przedstawiam wyjaśnienia i komentarze dotyczące aktualnych problemów związanych z kontrolą wszawicy w Polsce w oparciu o aktualne dane i doniesienia naukowe.

1. Dlaczego nie ma ogólnopolskich danych o wszawicy z państwowego nadzoru nad chorobami zakaźnymi?

Zasadnicza część nadzoru nad chorobami zakaźnymi w Polsce realizowana jest poprzez tzw. bierny system nadzoru. Nadzór bierny polega na wypełnianiu przez lekarzy, pracowników laboratoriów lub inne osoby z personelu ochrony zdrowia, formularzy zgłoszenia stanu podlegającego rejestracji, np. zachorowania na określoną chorobę [1]. Wykaz stanów podlegających rejestracji określa minister zdrowia w rozporządzeniu jako akcie wykonawczym do ustawy. Jednak od 2008 roku wszawica nie znajduje się w wykazie chorób zakaźnych stanowiącym załącznik do obowiązującej ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [2].

Zgodnie ze stanowiskiem ministerstwa zdrowia wynika to z faktu, że na terenie Polski od lat nie występują już niebezpieczne choroby zakaźne przenoszone przez wszy jak np. dur wysypkowy. W związku z tym wszawica w Polsce nie podlega nadzorowi sanitarnemu, co oznacza, że nie ma obowiązku zgłaszania przypadków wszawicy do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Tymczasem w mediach coraz częściej pojawiają się informacje, że w poszczególnych województwach nie ma wręcz szkół, w których nie pojawiłaby się wszawica. W aktualnej sytuacji prawnej – przy braku systemu zbierania danych z całego kraju – skala problemu nie jest możliwa do oszacowania.

2. Czy pielęgniarka szkolna może dokonywać przeglądów skóry głowy?

Większość rodziców dzisiejszych przedszkolaków i uczniów pamięta regularne sprawdzanie czystości głów przez pielęgniarki szkolne. Niejednokrotnie badania odbywały się w obecności całej klasy i było to postrzegane jako standard postępowania w przeciwdziałaniu wszawicy. Jednak początek lat 2000 przyniósł szereg regulacji, które albo znosiły obowiązek kontroli higieny uczniów przez szkolne pielęgniarki albo nie rekomendowały utrzymywania w szkołach przeglądów czystości ciała bez specjalnego wniosku i zgody rodziców. Od przeglądów odstąpiono, jednak konsekwencją tego było rosnące poczucie bezsilności zarówno wśród rodziców jak i dyrektorów placówek, których możliwości w walce z wszawicą zostały niemal całkowicie ograniczone.

Mimo tego wydane w 2017 obowiązujące aktualnie Standardy postępowania i metodyka pracy pielęgniarki szkolnej odnoszą się wprost do problemu wszawicy [3]. W dokumencie zacytowano Stanowisko Departamentu Matki i Dziecka W Ministerstwie Zdrowia W Sprawie Zapobiegania i Zwalczania Wszawicy U Dzieci I Młodzieży, zgodnie z którym:

• należy przyjąć, że zgoda rodziców na objęcie dziecka opieką (w tym również opieką zdrowotną przez pielęgniarkę lub higienistkę szkolną w szkole lub placówce) jest równoznaczna z wyrażeniem zgody na dokonanie w przypadku uzasadnionym przeglądu czystości skóry głowy dziecka,
• nie ma konieczności uzyskiwania od rodziców lub opiekunów każdorazowo pisemnej zgody na przeprowadzenie kontroli czystości głowy u dziecka,
• o terminie planowanej kontroli higienicznej należy powiadomić rodziców lub opiekunów dziecka,
• kontrola musi być prowadzona w sposób indywidualny, w wydzielonym pomieszczeniu,
• w przypadku stwierdzenia wszawicy, indywidualnie, zawiadamia się rodziców lub opiekunów prawnych dziecka o konieczności podjęcia niezwłocznych zabiegów higienicznych skóry głowy.

Wzór formularza zgody na objęcie dziecka profilaktyczną opieką zdrowotną przez pielęgniarkę szkolną | źródło: Standardy postępowania i metodyka pracy pielęgniarki szkolnej, s.228

Standardy zawierają również wzór formularza zgody na objęcie dziecka profilaktyczną opieką zdrowotną przez pielęgniarkę szkolną, które umożliwia podjęcie oceny czystości skóry głowy (patrz: zdjęcie obok). Kwestia pozostaje jednak nierozwiązana w placówkach gdzie nie ma pielęgniarki szkolnej, np. w przedszkolach i innych instytucjach opieki.

3. Czy dziecku z wszawicą można zabronić przychodzenia do szkoły lub przedszkola?

W związku z tym, że wszawica nie znajduje się w wykazie chorób zakaźnych podlegających zgłoszeniu, przypadki wszawicy nie są objęte zakresem działania organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Oznacza to, że nie ma aktualnie podstaw prawnych do wydania decyzji administracyjnej nakazującej dziecku z wszawicą wstrzymanie się od uczęszczania do placówki oświatowej. To czy dziecko z wszawicą zostanie w domu do czasu usunięcia wszy jest wyłącznie decyzją jego rodziców lub opiekunów. Decyzja taka wymaga jednak od nich dojrzałości i zrozumienia problemu. Pozostanie dziecka w domu ze wstydliwymi objawami swędzenia daje mu komfort nie bycia wystawianym na krytyczne spojrzenia grupy rówieśniczej. Nie ma jednak specjalnie korzystnego wpływu na proces zdrowienia. Nie skraca czasu pozbycia się pasożyta. Pozostanie w domu do czasu pozbycia się wszy służy przede wszystkim ograniczaniu rozprzestrzeniania się wszawicy, zmniejszeniu ryzyka zachorowania dla innych dzieci. Decyzja ta nie zależy od organów administracji publicznej a od zdrowego rozsądku rodziców. Zdrowego rozsądku, który czasem ustępuje miejsca nieprawdziwym opiniom i przekonaniom powielanym w społeczeństwie. Tymczasem stereotypowe myślenie o wszawicy jako chorobie wstydliwej bardzo utrudnia jej eliminację.

4. Czy wszawica wynika z pozycji społeczno-ekonomicznej?

Wyniki badań naukowych z całego świata wskazują, że większa częstość występowania  wszawicy obserwowana jest na obszarach wiejskich, u osób o niższej pozycji społecznej i częściej u dziewczynek niż u chłopców [4,5,6]. Nieliczne badania prowadzone w Polsce potwierdzają te wyniki [7,8].

Jednak sytuacja nie jest taka prosta, żeby gwarantować osobom np. o wyższej pozycji społecznej odporność na ten problem. Podstawowa zasada epidemiologii chorób zakaźnych mówi, że im większa liczba osób chorych w danej populacji, tym większa obserwowana zapadalność w tej populacji. Wynika to z faktu, że każda osoba z wszawicą będzie stanowić czynnik ryzyka zachorowania dla kolejnych zdrowych. Krótko mówiąc – im więcej chorych, tym większe ryzyko dla zdrowych. Natomiast jeśli populacje o różnych wskaźnikach zapadalności wymieszają się (pod względem płci, pozycji społeczno-ekonomicznej rodziców, miejsca zamieszkania) – ryzyko to uśrednia się. W zmieszanej populacji ryzyko dla wszystkich zdrowych jest takie samo, niezależnie z której populacji pierwotnie pochodzą. Oznacza to, że prawdopodobieństwo zakażenia się wszawicą w zmieszanej grupie rówieśniczej – w przedszkolu, szkole, na placu zabaw, w czasie zajęć pozalekcyjnych, na imprezach okolicznościowych itp. – dla każdej osoby zdrowej jest takie samo. I to niezależnie od płci, pozycji społeczno-ekonomicznej rodziców i miejsca zamieszkania. Zależy jedynie od intensywności kontaktu, a intensywność ta w skupiskach dzieci jest zwykle duża.  Codzienna, wysoka dbałość o higienę osobistą czy wysoka pozycja społeczna nie zmniejszają prawdopodobieństwa zakażenia przy kontakcie z pasożytem (u osoby z wszawicą, jej pluszakami, pościelą, szczotką itp.).

Innymi słowy, wobec możliwości zakażenia wszawicą jesteśmy równi. Tymczasem, okazuje się, że społeczna świadomość tego faktu jest dość niska. Wszawica jest nadal traktowana jako choroba wstydliwa, kojarzona z biedą albo ze słabą higieną. Są badania naukowe, które wskazują nawet na zjawisko, że wszawica może być postrzegana jako choroba która przynosi więcej niekorzystnych efektów jak chodzi o zdrowie psychiczne i funkcjonowanie społeczne niż funkcjonowanie fizyczne (sic!) [9]. Konsekwencją tego bywa ukrywanie faktu choroby, nieinformowanie, posyłanie dzieci do szkół i przedszkoli pomimo obecności wszy i nieprzyznawanie się do problemu wyłącznie w celu uniknięcia stygmatyzacji.  Strach rodzica przed ostracyzmem wobec dziecka może sprawić, że ukryją ten stan przed innymi, co znacznie utrudnia kontrolę wszawicy w danej populacji. Uniknięcie stygmatyzacji dla jednej rodziny często oznacza wszawicę dla wielu kolejnych rodzin. Niejednokrotnie strach ten wynika z pojawiającej się nieprawdziwej informacji, że osobie z wszawicą należy ogolić głowę. Może mogła to być metoda walki z wszawicą w czasach braku dostępności do środków zwalczających wszy. Przy dzisiejszym stanie wiedzy należy podkreślić wręcz, że nie należy golić głowy chorego. Golenie może spowodować niewidoczne mikro-uszkodzenia skóry głowy, które mogą prowadzić do dodatkowych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, a w konsekwencji wydłużać leczenie. W pełni skutecznym środkiem do walki z wszawicą są dostępne w aptekach preparaty zwalczające te pasożyty.

Podsumowując, zgodnie z aktualną wiedzą dotyczącą kontroli wszawicy, kluczowym warunkiem umożliwiającym eliminację tej choroby są:

1) jak najszybsza informacja o pojawiających się nowych przypadkach,

2) możliwie najszybsze usunięcie wszy z głów osób chorych przy użyciu pedikulicydów i obserwacja skuteczności zabiegu,

3) oczyszczenie wszystkich przedmiotów osobistych, na których wszy mogą zostać przeniesione na inne osoby.

Cała odpowiedzialność pozostała po stronie rodziców i opiekunów dzieci. Odpowiedzialne podejście do eliminacji wszawicy obejmuje zrozumienie mechanizmu rozprzestrzeniania się tego problemu. Wymaga postawy, która nie stygmatyzuje osób chorych i przekonania, że jedynie pełna informacja i koordynacja działań we wszystkich środowiskach gdzie funkcjonują dzieci może przynieść pożądany skutek.

Kontakt do autorki: Magdalena Kozela

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 12 listopada 2019

Więcej na temat wszawicy przeczytasz na stronach Głównego Inspektoratu Sanitarnego: Wszawica – leczenie i zapobieganie . Fakty i mity o wszawicy.

Źródła:

1. Zieliński A. Nadzór epidemiologiczny. Przegl. Epidemiol. 2002;56:499-508.
2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).
3. Ostręga W, Oblacińska A. Standardy Postępowania i Metodyka Pracy Pielęgniarki Szkolnej. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa, 2017
4. Dehghanzadeh R, Asghari-Jafarabadi M, Salimian S, et al. Impact of family ownerships, individual hygiene, and residential environments on the prevalence of pediculosis capitis among schoolchildren in urban and rural areas of northwest of Iran. Parasitol Res. 2015; 114(11): 4295-303.
5. Maria Mercedes Gutierrez, et al. Prevalence of lice infestation in humans in different socio-economic status at Mymensingh in Bangladesh, Parasitology Research, June 2012, 111(3): 1309-13.
6. Rukke BA, Soleng A, Lindstedt HH, et al. Socioeconomic status, family background and other key factors influence the management of head lice in Norway.   Parasitol Res. 2014; 113(5): 1847–1861.
7. Buczek A, Markowska-Gosik D, Widomska D, et al. Pediculosis capitis among schoolchildren in urban and rural areas of eastern Poland. Eur J Epidemiol. 2004; 19(5): 491-5.
8. Tytuła A, Bartosik K, Jasztal-Kniażuk A, et al. Analysis of the prevalence of pediculosis and scabies in orphanages and refugee shelters in south-eastern Poland. Journal of Education, Health and Sport. 2019; 9(3): 493-500.
9. Gordon SC. Shared vulnerability: a theory of caring for children with persistent head lice. J Sch Nurs. 2007; 23(5): 283-292