źródło: Wikimedia Commons │ Postać Higiei, detal obrazu Gustava Klimta pt. Medycyna (ok 1901 r.)

Autor: Michał Zabdyr-Jamróz

Istotę zdrowia publicznego – jego dorobek, aktualny stan i perspektywy na przyszłość – dostrzec można lepiej w jego historii oraz w kontekście innych podejść do troski o ludzkie zdrowie. Tradycja zdrowia publicznego sięga starożytności i już od tego czasu rozwija się zarówno we współpracy, ale i w pewnym kontraście do klasycznie rozumianej medycyny. Wyostrzenie tego kontrastu, który oczywiście we współczesnej nauce ulega coraz silniejszemu zatarciu, posłużyć może lepszemu zrozumieniu pozycji zdrowia publicznego we współczesnych systemach zdrowotnych (jako ważne uzupełnienie jego definicji i omówienia). Ów kontrast między zdrowiem publicznym a medycyną naprawczą w ciekawy sposób zarysował René Dubos.

René Dubos (1901-1982) był znanym amerykańskim mikrobiologiem francuskiego pochodzenia. Uznawany jest za autora maksymy „myśl globalnie, działaj lokalnie”. W swojej książce Miraże zdrowia jeden z rozdziałów poświęcił relacji między dwoma tradycjami myślenia o zdrowiu. Symbolami obydwu uczynił postaci ze starogreckiej mitologii i medycyny: Asklepiosa i Higieję.

Asklepios, legendarny lekarz, uznany za boga sztuki lekarskiej, reprezentuje tradycję medycyny naprawczej. Koncentruje się na problemach zdrowotnych jednostek – ich chorobach i urazach: potrzebach wyrażonych („Boli, panie doktorze!”) i ukrytych (wymagających badań). W jego tradycji zdrowie postrzega się jako obiektywnie mierzalną sprawność wszystkich organów, niemal jak prawidłowe działanie wszystkich części jakiegoś urządzenia. W tej tradycji dostrzec można wizję człowieka jako swego rodzaju maszyny – mechanizmu, którego elementy czasem wymagają naprawy czy serwisowania. Choroba w takiej wizji ma zawsze ściśle określoną przyczynę zewnętrzną (czynnik chorobotwórczy). Dotyka zwykle jednego organu i domaga się konkretnego działania ukierunkowanego na dane uszkodzenie. Wyraźnie przywołuje na myśl koncepcję „magicznego pocisku”, tak dobrze znaną z reklam tabletek trafiających „tam, gdzie jest źródło bólu”.

Higieja natomiast to grecka bogini zdrowia, która w wyniku dominacji kultu Asklepiosa została włączona do jego świty razem z siostrą Panakieją (boginią ziół leczniczych; to od jej imienia wywodzi się termin „panaceum”). Higieja reprezentuje tradycję bardziej holistycznego patrzenia na zdrowie i chorobę, takiego, którego orędownikiem był Hipokrates. Zdrowie jest dla niej stanem naturalnej harmonii – życia w zgodzie z prawami natury. Oznacza harmonijne funkcjonowanie z sobą samym, społeczeństwem i naturą, przywołując na myśl pojęcie autoafirmacji. Choroba w takiej wizji to stan nierównowagi, rozstrojenia złożonego układu – jako wynik jednoczesnego oddziaływania wielu czynników, także kontekstu zewnętrznego.

źródło: Wikimedia Commons │ „Żółty Cesarz”

Zadaniem medycyny w tradycji Asklepiosa jest poznanie konkretnej, najlepiej pojedynczej przyczyny danej choroby i jej usunięcie („naprawa niedoskonałości wrodzonych lub wynikających z przypadku”). Wzorowymi jej reprezentantami są lekarze leczący choroby już występujące. Dubos zauważa, że przez koncentrację na tym, co już zepsute, Marcin Luter takich lekarzy określał jako „partaczy, naprawiaczy boskiego planu” (zastrzec należy, że w jego czasach słowo „partacz” oznaczało jedynie osobę praktykującą poza cechem). Tymczasem – jak pouczał Huang Di, „Żółty Cesarz”, w starożytnym traktacie medycznym Nèijīng – „Starożytni mędrcy nie leczyli tych, którzy już byli chorzy. Pouczali tych, którzy nie byli chorzy. […] Lekarz wyższej kategorii przynosi pomoc jeszcze zanim początek choroby się rozwinie”.

Z tym dość uproszczonym, ale obrazowym rozróżnieniem wiąże się zabawna wymiana zdań przytaczana przez Stefana Poździocha, zmarłego w 2017 roku wieloletniego pracownika Instytutu Zdrowia Publicznego. Przy okazji tworzenia Wydziału Nauk o Zdrowiu w Collegium Medicum UJ, przedstawiciele Wydziału Lekarskiego wyrażali wątpliwości, co do nazwy nowego wydziału. Wszak oni też zajmują się zdrowiem. Doktor Poździoch miał zażartować wówczas: „No właśnie to dobra nazwa. Nasz wydział zajmuje się zdrowiem, wasz wydział zajmuje się chorobami – to Wydział Nauk o Chorobach”.

Historycznie rzecz ujmując, tradycja Asklepiosa odniosła ogromny i zasłużony sukces. To w jej ramach medycyna rozwijała się w pełni według zasad metody naukowej. Lekarze zaczęli być utożsamiani ze specjalistami w białych kitlach ze stetoskopem, pieczołowicie badającymi każdego pacjenta lub każdą próbkę pod mikroskopem. To jej owocem była bakteryjna teoria chorób, penicylina, szczepionki i cała nowoczesna medycyna. Tradycja Higiei – zupełnie tak jak sama bogini – znalazła się w cieniu tych osiągnięć. Częściowo zasłużenie, bo to ona stawiała opór teorii bakteryjnej chorób, broniąc błędnej jak się okazało teorii „szkodliwych miazmatów” i morowego powietrza, obstając przy swojej wieloczynnikowej wizji choroby. W znacznej mierze jednak jej rola jest historycznie niedoceniona.

źródło: Wikimedia Commons │ John Snow (1813-58) oraz pompa na rogu Broadwick Street i Poland Street w Londynie, którą Snow zidentyfikował jako źródło epidemii cholery w dzielnicy Soho. W tle, w budynku na rogu, pub jego imienia

To za sprawą Higiei w XVIII i XIX wieku – wyprzedzając stan nauki tamtego czasu – źródeł chorób upatrywano w złych warunkach mieszkaniowych, niedożywieniu (Bernardino Ramazzini, Traktat o chorobach robotników, 1700) czy w braku dostępu do czystej wody (Max Joseph von Pettenkofer). W jej duchu dostrzegano, że choroby epidemiczne powinny być przedmiotem odpowiedzialności państwa (Johann Peter Frank, System einervollständigen-medicinischen Polizei, 1779). Ta szkoła Higiei była głównym motorem istotnych reform społecznych (Rudolf Ludwig Karl Virchow), przebudowy miast i regulacji dostępu do wody pitnej (John Snow słynny angielski lekarz, który powstrzymał epidemię cholery w Londynie; nie mylić z Jonem Snow z Gry o Tron). To za jej sprawą dostrzeżono potrzebę budowy kanalizacji, jednego z najważniejszych jeśli idzie o zapobieganie śmierci, a chyba najmniej docenianych – wynalazków w dziejach.

Oczywiście w XX wieku granica między tymi tradycjami uległa zatarciu. Wczesna „geografia chorób” (zalążki epidemiologii) jak najbardziej czerpała z metody naukowej, uzupełniając o nią swoje bardziej „humanistyczne” podejście. Z czasem sama medycyna przekonała się do wieloczynnikowej teorii chorób, rezygnując ze zbyt redukcjonistycznego podejścia. Wraz z rozwojem nauk społecznych społeczne uwarunkowania chorób stały się istotnym przedmiotem zainteresowania naukowców i decydentów. Wyraźnie powrócono do rozumienia lekarza jako tego, którego rola obejmuje także dawanie wskazówek jak unikać chorób (czyli to, co ogólnie nazwalibyśmy profilaktyką i promocją zdrowia). Reprezentantem tradycji Higiei był Julian Aleksandrowicz, słynny krakowski lekarz i filozof, a także żołnierz AK o pseudonimie Doktor Twardy (ma aż dwie ulice w Krakowie!). Pisał on w latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku, że zadaniem medycyny jest szerzenie wiedzy o prawach natury by ludzie mogli żyć z nimi w zgodzie („w zdrowym ciele zdrowy duch”). Jego pionierskie jak na owe czasy postulaty poszerzały domenę nauk medycznych także o badanie zjawisk kulturowych (np. zwyczajów żywieniowych). Dla niego medycyna miała za zadanie „[…] przyczynić się do podporządkowania różnych przejawów życia istniejących w danej kulturze ludzkiemu zdrowiu jako wartości nadrzędnej”.

Co ciekawe, podział na tradycję Asklepiosa i Higiei jest wbudowany w polski system prawny na poziome Konstytucji – w artykule 68., którego dwa pierwsze ustępy brzmią następująco:

1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia.
2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Wyrazem tradycji Asklepiosa jest system „opieki zdrowotnej”. To dawniejsza „służba zdrowia” (termin już nie bardzo adekwatny, ze względu na pozycję systemową lekarza w ramach kontraktów z NFZ) składająca się ze szpitali, przychodni i innych „zakładów opieki zdrowotnej” lub „podmiotów leczniczych”. Generalnie ma się koncentrować na indywidualnych potrzebach zdrowotnych.

opracowanie: Michał Zabdyr-Jamróz

Ale „opieka zdrowotna” to tylko część znacznie szerszej całości, która w Konstytucji określana jest jako „ochrona zdrowia” (nie mylić z angielską „health protection”, która byłaby raczej częścią zdrowia środowiskowego). Tradycja Higiei stanowi jej resztę. Zaspokajać ma populacyjne i często nieuświadomione potrzeby życia w warunkach sprzyjających zdrowemu i długiemu życiu. To jest właśnie zdrowie publiczne – prewencja i programy zdrowotne; to instytucje Państwowej Inspekcji Sanitarnej, ale także Inspekcji Pracy i Ochrony Środowiska. Zdrowie publiczne to także wiedza z zakresu polityki zdrowotnej, ekonomiki zdrowia i zarządzania ochroną zdrowia.

Powyższe skontrastowanie zdrowia publicznego i medycyny naprawczej jest oczywiście tylko zabiegiem na potrzeby lepszego uwidocznienia zakresu tej tematyki. W rzeczywistości tradycje Asklepiosa i Higiei powinny się ściśle zazębiać i uzupełniać. Zdrowie publiczne w swoim zakresie jest kategorią bardzo rozległą i wymagającą szerokiego horyzontu myślenia. Nakazuje myśleć o zdrowiu, gdy zajmujemy się pracą, transportem, mieszkalnictwem, energetyką, itp. Mówiąc o systemach zdrowotnych często zapominamy o nim, koncentrując się przede wszystkim na aspekcie naprawczym. Tymczasem, zdrowie publiczne stanowi integralną cześć ochrony zdrowia, przenikając poza wąsko rozumiany system zdrowotny i domagając się uwzględniania zdrowia we wszystkich politykach i aktywnościach społecznych.

Kontakt do autora: Michał Zabdyr-Jamróz

Źródła:

Julian Aleksandrowicz, Nie ma nieuleczalnie chorych, Kraków 1982.

René Dubos, Higiea i Asklepios [w:] Miraże zdrowia: utopie, postęp i zmiany biologiczne, przekł. Tadeusz Kielanowski, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1962, rozdz. V, s. 116-151.

Jan Fijałek, Medyczno-społeczne tradycje organizacyjne i naukowe w opiece zdrowotnej w XIX i XX wieku  Historia medycyny, red. Tadeusz Brzeziński, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1995.

Jerzy Leowski, Rola państwa w ochronie zdrowia, Miejsce zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia, [w:] Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne – ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej, CeDeWu, Warszawa 2004, s. 71-77, s. 77-90.

Cezary Włodarczyk, Zdrowie publiczne a polityka zdrowotna, „Zdrowie Publiczne” 2001, 115 (5-6), s. 414-421.