Źródło: pixabay

Autorzy: Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, Iwona Kowalska-Bobko, Michał Zabdyr-Jamróz, Christoph Sowada

W styczniu 2021 media obiegła wiadomość o planowanej przez Ministerstwo Zdrowia (MZ) centralizacji szpitali [1]. Informacje te wzbudziły fale krytyki ze strony przedstawicieli samorządu terytorialnego [2], jak i niezależnych ekspertów sektora zdrowia [3]. W momencie pisania niniejszego tekstu brak jest jakichkolwiek szczegółów. Sporadyczne wypowiedzi przedstawicieli MZ dotyczyły głównie planów zmiany struktury właścicielskiej szpitali powiatowych oraz restrukturyzacji ich zadłużenia [1,4]. Celem niniejszego tekstu nie jest bezpośrednie odniesienie się do planów MZ (gdyż tu brak szczegółów), lecz omówienie na podstawie przeglądu literatury, na czym ‘centralizacja szpitali’ może polegać i jakie są doświadczenia różnych krajów w tym obszarze.

Powołując się na najprostszą definicję, zaczerpniętą ze Słownika Języka Polskiego, centralizacja oznacza „skupienie czegoś w jednym miejscu lub pod jednym zarządem” [5]. Nawet bardzo pobieżny przegląd literatury z zakresu funkcjonowania systemów ochrony zdrowia wskazuje, że pojęcie „centralizacji szpitali” odnosić się może do co najmniej trzech wymiarów czy aspektów:

• centralizacji usług szpitalnych;
• centralizacji zarządzania szpitalami;
• centralizacji własności szpitali.

Proces centralizacji może obejmować wszystkie trzy ww. wymiary jednocześnie, może także dotyczyć tylko jednego z nich.

Centralizacja usług szpitalnych

Najwięcej dostępnych dowodów naukowych odnosi się do procesu centralizacji usług szpitalnych. Liczne badania wskazują, że reorganizacja mająca na celu skupienie świadczenia usług specjalistycznych w mniejszej liczbie jednostek obsługujących dużą liczbę pacjentów, zwiększa bezpieczeństwo pacjentów, poprawia wyniki i jakość procesu leczenia [6-8], a także może wpływać pozytywnie na ograniczenie kosztów [9]. Szereg opublikowanych systematycznych przeglądów badań zrealizowanych w różnych krajach, dowodzi występowania licznych korzyści z centralizacji zabiegów chirurgicznych (w obszarze różnych specjalności).

Do najważniejszych (choć nie jedynych) zagrożeń centralizacji usług szpitalnych zalicza się natomiast ograniczenie dostępu do usług zdrowotnych poprzez zwiększenie dystansu geograficznego/potrzeby transportu pacjenta (Tabela 1). Należy tu jednak podkreślić, że badania dotyczące preferencji pacjentów wskazują, że w większości przypadków są oni skłonni wybrać szpital bardziej oddalony od miejsca zamieszkania, jeśli oferuje on specjalistyczne usługi o wyższej jakości [10].

Tabela 1. Potencjalne korzyści i zagrożenia procesu centralizacji usług szpitalnych.

Źródło: opracowanie własne

Centralizacji zarządzania szpitalami

Centralizacja zarządzania szpitalami odnosić się może do różnych elementów. Zaliczyć tu możemy bezpośrednie przejęcie zarządzania nad danym podmiotem przez władzę centralną (w praktyce najczęściej połączone z przejęciem własności), lecz także wprowadzane odgórnie regulacje, standardy i wytyczne, które w sposób pośredni oddziałują na procesy zarządzania.

W zależności od formy mogą mieć one charakter obligatoryjny (regulacje) lub dobrowolny (zalecenia) i dotyczyć np.: sposobu prowadzenia ewidencji rachunkowej, zasad wdrażania technologii informatycznych, dokonywania zakupów czy uzyskania zgody na podjęcie nowej inwestycji. Przykładowo, w ciągu ostatnich dwóch dekad w wielu krajach europejskich wprowadzono wytyczne dotyczące tworzenia grup zakupowych dla szpitali (obejmujących zarówno dostawy artykułów medycznych, jak i niemedycznych) [11,12].

Wprowadzone w 2012r. w Chorwacji regulacje zobowiązały dziewięć państwowych szpitali regionalnych do organizacji zakupów grupowych. W grupach tych uczestniczyć mogły także szpitale lokalne, przynależne do jednostek samorządu terytorialnego i większość z tej możliwości skorzystała. W pierwszym roku realizacji programu osiągnięto oszczędności na poziomie 27% kosztów dostaw w stosunku do roku poprzedniego [13]. Innym przykładem mogą być wprowadzane w 2018 r. w Bułgarii ujednolicone wytyczne z zakresu prowadzenia gospodarki finansowej przez szpitale państwowe, których głównym celem była poprawa zarządzania placówkami i ograniczenie ich zadłużenia  [12].

Centralizacja własności szpitali

Centralizacja własności szpitali jest najbardziej radykalną formą centralizacji i najczęściej występuje łącznie z wyżej wymienionymi aspektami (centralizacją usług i zarządzania). W tym przypadku następuje przejęcie własności nad podmiotem szpitalnym przez władzę wyższego szczebla.

Na gruncie europejskim jednym z najlepiej opisanych przykładów jest duńska reformy centralizacji szpitali zapoczątkowana w 2007 r. [14, 15]. Zmiany w obszarze własności szpitali były w tym przypadku jednym z elementów szerokiej reformy systemu administracyjnego państwa mającej na celu ograniczenie rozdrobnienia struktur administracyjnych oraz zbudowanie większych i silniejszych finansowo regionów (liczbę gmin zredukowano z 271 do 98, zaś w miejsce 13 powiatów powołano pięć regionów). Własność szpitali przejęta została przez autonomiczne władze regionalne (stąd de facto można mówić o regionalizacji, a nie centralizacji).

Przyjęto założenie, że szpital świadczący usługi w stanach nagłych musi obsługiwać populację licząca co najmniej 200-400 tys. ludności. Większy nacisk położono na jakoś usług niż dostępność/bliskość geograficzną szpitala. W efekcie, część szpitali została zlikwidowana, a inne połączono lub przekształcono w centra usług ambulatoryjnych. Na poziomie kraju, liczba szpitali świadczących usługi w stanach nagłych (z tzw. łóżkami ostrymi) została zredukowana z 41 do 20. Jednocześnie szpitale, które pozostały w systemie otrzymały znaczące środki finansowe na inwestycje [14,15].

Warto nadmienić, że w Danii władze regionalne będąc właścicielami szpitali odpowiadają także za kontraktowanie świadczeń ambulatoryjnych poza szpitalem, w tym usług z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. A to stwarza realne możliwości kompleksowej koordynacji opieki zdrowotnej w regionie [15]. Reforma szpitali była przygotowywana przez okres kilku lat (w czasie których uzgadniano wytyczne i przeprowadzano negocjacje pomiędzy głównymi interesariuszami), a jej ewaluacja wskazuje na duży sukces w kontekście poprawy produktywności szpitali i ograniczenia wzrostu kosztów [15].

Centralizacja własności szpitali została również przeprowadzona na Węgrzech [12, 16]. W 2012 r wszystkie szpitale samorządowe zostały przejęte przez władze centralne i poddane scentralizowanemu zarządzaniu. W tym przypadku jednak dostępne opinie ekspercie wskazują na liczne problemy w skutecznym zarządzaniu szpitalami (m.in. rosnące zadłużenie), silne upolitycznienie tego procesu i brak kompleksowego podejścia do procesu reformowania systemu [12].

Dostępna literatura wskazuje także, że w praktyce centralizacja szpitali w jej najbardziej zaawansowanej formie (zarządzania i własności) jest cechą charakterystyczną systemów zdrowotnych w krajach małych takich jak Malta, Cypr czy Słowenia, co jest uzasadnione ich wielkością i koniecznością koncentracji decyzji zarządczych i finansowych odnośnie szpitali na poziomie centralnym. W krajach dużych dominującą tendencją jest decentralizacja własności i zarządzania szpitalami [17].

Podsumowanie

Pojęcie ‘centralizacji szpitali’ obejmować może różne elementy, a dostępna literatura dostarcza wiele praktycznych przykładów podejmowanych działań. Niestety dostęp do rzetelnych ewaluacji działań reformatorskich jest już dużo bardziej ograniczony [12]. Niemniej jednak, doświadczenia licznych krajów [12, 14-20] wskazują, że:

• każda reforma sektora szpitalnictwa jest trudna i wymaga ogromnego wysiłku zarówno na etapie planowania, jak i implementacji;
• reformy wprowadzane w sposób odgórny, bez odpowiedniego przygotowania i zaangażowania interesariuszy mają ograniczone szanse sukcesu i mogą przynieść skutki odwrotne do zamierzonych;
• zmiany w obszarze szpitalnictwa wymagają jednoczesnych zmian na innych poziomach opieki zdrowotnej.

W kontekście Polski, potrzeba zmian w zakresie funkcjonowania sektora szpitalnictwa jest niezaprzeczalna. Cytując opublikowane w 2020 r. opracowanie eksperckie: „Pandemia SARS-COV-2 zintensyfikowała i obnażyła skalę problemów, z jakimi od wielu lat zmagają się polskie szpitale. Są to przede wszystkim: chaos organizacyjny, braki kadrowe oraz ogólnie trudna sytuacja finansowa” [21]. Potrzeba dialogu, transparentności i budowania konsensusu społecznego wokół planów działań reformatorskich tego rodzaju jest niezwykle ważna. Potrzebę tę zaspokoić mogłoby deliberatywne podejście do tworzenia polityki zdrowotnej. Umożliwiłoby ono wdrożenie reform w odpowiedniej perspektywie czasowej i przy szerokiej umowie społecznej – w drodze porozumienia między partiami politycznymi, ekspertami, głównymi aktorami systemu i samymi obywatelami. Zwiększyłoby to szansę powodzenia reform nie tylko przez zapobieganie konfliktom i ryzyku odwrócenia działań przez inne stronnictwo polityczne u władzy, ale także przez ustanowienie procesów sprawniejszego uczenia się wszystkich interesariuszy oraz bieżącej korekty realizowanych polityk [22].

Kontakt do autorów: Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, Iwona Kowalska-Bobko, Michał Zabdyr-Jamróz, Christoph Sowada

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 2 lutego 2021

Źródła:

1. Gazeta Prawna. MZ pracuje nad centralizacją szpitali. Część z nich ma stać się własnością Skarbu Państwa. 8.01.2021. https://serwisy.gazetaprawna.pl/zdrowie/artykuly/8064392,mz-pracuje-nad-centralizacja-szpitali-czesc-z-nich-ma-stac-sie-wlasnoscia-skarbu-panstwa.html dostęp 29.01.2021
2. Portal Samorządowy. Centralizacja szpitali w ogniu krytyki.13.01.2021 https://www.portalsamorzadowy.pl/ochrona-zdrowia/centralizacja-szpitali-w-ogniu-krytyki-minister-zdrowia-jatrzy,245410.html dostęp 29.01.2021
3. Menedżer Zdrowia.Krocząca centralizacja systemu ochrony zdrowia. 11.01.2021. https://www.termedia.pl/mz/Kroczaca-centralizacja-systemu-ochrony-zdrowia,40933.html dostęp 29.01.2021.
4. Menedżer Zdrowia. Sławomir Gadomski o centralizacji szpitali. 26.01.2021 https://www.termedia.pl/mz/Slawomir-Gadomski-o-centralizacji-szpitali-,41134.html dostęp 29.01.2021
5. Słownik Języka Polskiego PWN. Centralizacja https://sjp.pwn.pl/slowniki/centralizacja.html dostęp 29.01.2021
6. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg. 2007;94(2):145–61.
7. Woo YL, Kyrgiou M, Bryant A, Everett T, Dickinson HO. Centralisation of services for gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;2012(3):CD007945. doi: 10.1002/14651858.CD007945.pub2
8. Ostermann, M., Vincent, JL. How much centralization of critical care services in the era of telemedicine?. Crit Care 23, 423 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2705-1
9. Bhattarai N, McMeekin P, Price C, et al Economic evaluations on centralisation of specialised healthcare services: a systematic review of methods BMJ Open 2016;6:e011214. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011214
10. Bühn, S., Holstiege, J. & Pieper, D. Are patients willing to accept longer travel times to decrease their risk associated with surgical procedures? A systematic review. BMC Public Health20,253 (2020). https://doi.org/10.1186/s12889-020-8333-5
11. Sorenson C, Kanavos P. Medical technology procurement in Europe: across-country comparison of current practice and policy. Health Policy2011;100(April(1)):43–50, http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2010.08.001.
12. Dubas-Jakóbczyk K, Albreht T, Behmane D, et al. Hospital reforms in 11 Central and Eastern European countries between 2008 and 2019: a comparative analysis. Health Policy. 2020 Apr;124(4):368–379; https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2020.02.003
13. Voncina L, Sagan A. New joint hospital procurement programme in Croatia. Eurohealth Vol.20, No.2, 2014
14. Christiansen T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy 2012 Jul;106(2):114-9.https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2012.03.019
15. Christiansen T, Vrangbæk K. Hospital centralization and performance in Denmark-Ten years on. Health Policy. Volume 122, Issue 4, 2018,p. 321-328 https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.12.009
16. Mihalyi P. Ownership changes in the Hungarian healthcare sector, 1990–2017. Zarządzanie PubliczneNr 3(41)/2017 ISSN 1898-3529
17. Kowalska-Bobko I. Decentralizacja a systemy zdrowotne. W poszukiwaniu rozwiązań sprzyjających zdrowiu. Wydawnictwo UJ. Kraków 2017.
18. Saltman R, Chanturidze T. Why Is Reform of Hospitals So Difficult?, w: Duran A, Wright S (ed). Understanding Hospitals in Changing Health Systems. Springer, 2020. 
19. Dubas-Jakóbczyk K, Kowalska-Bobko I, Sowada Ch. The 2017 reform of the hospital sector in Poland – the challenge of consistent design. Health Policy. 2019 Jun;123(6):538–543; https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019.03.013
20. Dubas-Jakóbczyk K, Kozieł A. Towards Financial Sustainability of the Hospital Sector in Poland – A Post Hoc Evaluation of Policy Approaches. Sustainability. 2020;12:4801; https://doi.org/10.3390/su12124801
21. Cofta S, Domagała A, Dubas-Jakóbczyk K et al. Alert Zdrowotny 1 – Szpitale w czasie pandemii i po jej zakończeniu. Wydawnictwo OEES, Kwiecień 2020.
22. Zabdyr-Jamróz M, Wszechstronniczość. O deliberacji w polityce zdrowotnej z uwzględnieniem emocji, interesów własnych i wiedzy eksperckiej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2020