Imigranci z Syrii i Iraku na łodzi płynącej z Turcji wysiadający na greckiej wyspie Lesbos | źródło: wikimedia commons

Autor: Maciej Furman

Migracja wiąże się z wieloma konsekwencjami politycznymi, społecznymi i gospodarczymi. Bezpośrednio wpływa na sytuację państw i kondycję społeczeństw zarówno przyjmujących, jak i opuszczanych [1]. Poszukiwanie przez ludzi nowego, lepszego miejsca zamieszkania jest zjawiskiem co najmniej tak starym jak ludzka cywilizacja. Migracja z kontynentu na kontynent, z kraju do kraju oraz wewnątrz jednego państwa odbywała się zawsze. Od zarania dziejów ludność przemieszczała się w reakcji na przeludnienie, zmiany klimatyczne czy wzrost produkcji i handlu [2].

Zmieniał się charakter i tempo procesów migracyjnych. Pierwsze wielkie migracje, nazwane w historii wędrówkami ludów miały miejsce od IV do VII stulecia naszej ery [3]. Dały one początek funkcjonowaniu narodów europejskich, które parę wieków później zaczęły kształtować własną państwowość. Największe fale imigracji z różnych części Europy powodowane były w XX stuleciu przez dwie wojny światowe i dwa systemy totalitarne.

Przyczynami migracji były także wielkie różnice ekonomiczne dzielące poszczególne kraje i regiony świata (migracje z Europy do rozkwitających gospodarczo w XIX wieku Stanów Zjednoczonych) oraz zjawiska dziesiątkujące ludność, jak katastrofy ekologiczne czy klęski głodu. Dobrze znanym przykładem jest tu tzw. Wielki Głód w Irlandii w latach 1845-1849 zwany także Głodem Ziemniaczanym. Jego bezpośrednią przyczyną była choroba, która zaatakowała ziemniaka – roślinę, na której oparta była gospodarka rolna wyspy (monokultura ziemniaka). Śmierć poniosło około miliona osób.

Źródłem hekatomby była eksploatacyjna i nieroztropna gospodarka kapitalistyczna (eksport żywności nawet w okresie katastrofy) i znikoma pomoc władz brytyjskich. Skutkiem katastrofy humanitarnej była ogromna skala migracji. Irlandię opuściło wtedy około 20-25% populacji. Przed 1845 rokiem na wyspie mieszkało około 8,2 miliona ludzi [4]. W roku 2017 (łącznie w Republice Irlandii i w Irlandii Północnej) mieszkało tam mniej niż 6,7 miliona.

Migracje: skala, rodzaje, uwarunkowania

We współczesnym świecie zjawisko migracji i poszukiwania nowych miejsc do życia ma charakter globalny. Według danych Instytutu Polityki Migracyjnej (z ang. Migration Policy Institute) liczba migrantów od 1960 do 2015 r. potroiła się z 77 milionów do 244 milionów [5]. Wzrósł udział imigrantów w strukturze społeczeństw: w latach 1965-1990 znacząco wzrosła liczba krajów, w których stanowią oni więcej niż 15% populacji danego państwa (z 34 do 52) [6].

Odpowiadając na potrzebę konceptualizacji zjawiska, organizacje międzynarodowe stworzyły funkcjonalne definicje migracji. Pod auspicjami ONZ dokonano podziału ze względu na czas przebywania poza obszarem kraju ojczystego. Za imigrację krótkoterminową uznano okres od 3 do 12 miesięcy, a długoterminową imigrację zdefiniowano jako czas powyżej 12 miesięcy. Osoby, dla których celem w momencie przybycia do danego państwa jest rekreacja, leczenie, wizyta u krewnych lub znajomych, podróże służbowe i pielgrzymki, nie są uznawani za imigrantów.

Znane są również podziały imigracji ze względu na kryteria legalności przemieszczeń (legalne i nielegalne), czasu podejmowania decyzji (spontaniczne i planowane), dobrowolności (dobrowolne i przymusowe), liczby osób migrujących (indywidualne lub masowe), przestrzeni pokonywanej przez imigrantów (zamorskie, kontynentalne, regionalne), celu imigracji (zarobkowe, matrymonialne, edukacyjne czy religijne). Powstanie wielopłaszczyznowego podejścia do tematyki spowodowane jest zainteresowaniem wielu badaczy, którzy na podstawie swoich obserwacji dodają nowe poziomy klasyfikacji tego zjawiska społecznego.

Pomimo ciągłej dominacji ekonomicznych motywów imigracji rośnie znaczenie tych, które w ostatnich latach nie miały tak dużego wpływu na decyzje o wyjeździe. Zrozumienie tych mniej typowych źródeł ogromnych fal migracji – choćby z terenów Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej – wymaga głębszej analizy wydarzeń.

Masowe migracje z Bliskiego Wschodu

Arabska Wiosna Ludów rozpoczęła się w grudniu 2010 r. po samospaleniu kupca Mohammeda Bouazizi w proteście przeciw władzom Tunezji. Doprowadziła do obalenia rządów dyktatora Zin El Abidin Ben Alego, który rządził krajem ponad 23 lata. Niedługo potem fala protestów pochłonęła Egipt i Libię. Sprzeciw wobec władzy Baszara Al-Asada ogłosili też Syryjczycy. W tym ostatnim kraju walka opozycji z siłami rządowymi przyczyniła się do wybuchu przeciągającej się wojny domowej. Konflikt trwa już od ponad 8 lat i nie widać kresu walk. Podczas wojny w Syrii ukształtowało się Państwo Islamskie, którego celem jest religijne podporządkowanie wszystkich sfer życia. Kraj pogrążył się w chaosie, a interwencje społeczności międzynarodowej nie przyniosły uspokojenia sytuacji.

Osoby ubiegające się o azyl w krajach UE i EFTA, styczeń – grudzień 2015 r. Wysokość słupków wskazuje liczbę osób ubiegających się o azyl w poszczególnych krajach. Kolory wskazują odsetek osób ubiegających się o azyl w stosunku do populacji kraju | źródło: wikimedia commons

Stan niepokojów społecznych, dyskomfort powodowany ciągłą obawą o życie, restrykcje, brak perspektyw na przyszłość, utrata pracy i dachu nad głową przyczyniły się do podjęcia decyzji o emigracji przez wielu mieszkańców Syrii [7]. Nadzieja, jaką wiązano z obaleniem rządu dyktatora ustąpiła przerażeniu skutkami konfliktu, który przyczynił się do największego kryzysu migracyjnego XXI wieku. Bunt w imię demokratyzacji kraju, zmienił Syrię w najbardziej niestabilny region świata, w którym rywalizują między sobą różne grupy – w tym ISIL (Islamskie Państwo w Iraku i Lewantu), Kurdowie, siły rządowe, itd. – którym wsparcia udzielają mocarstwa światowe (USA, Rosja) i regionalne (Iran, Arabia Saudyjska). Według wyliczeń Amnesty Internetional z Syrii uciekło ponad 11 milionów osób. To prawie połowa populacji tego kraju. Od 2011 r. w krwawym konflikcie zginęło ponad 300 000 osób.

Krajem docelowym znacznej części migracji z bliskiego wschodu i z Afryki są Niemcy.  Państwo wybierane było z racji wysokiego poziomu bezpieczeństwa socjalnego i przyjaznego podejścia władz centralnych. Rząd Angeli Merkel wraz z nadejściem imigrantów w drugiej połowie 2015 r. zastosował politykę „otwartych drzwi”. Miało to daleko idące konsekwencje w sferach politycznej, ekonomicznej i prawnej – także dla systemu zdrowotnego.

Perspektywa systemów opieki zdrowotnej

Z punktu widzenia systemu zdrowotnego przyjazd imigrantów spowodował potrzebę objęcia swoim zasięgiem większej liczby osób przy jednoczesnym domniemanym deficycie finansowym i niemożliwości zapewnienia migrantom odpowiedniej opieki medycznej. System niemiecki opiera swoje finansowanie na składkach do kas chorych – pobierane są one z pensji pracowników. To zapewnia względną adekwatność i stabilność systemu (dotacje z innych źródeł i tak są konieczne). Historycznie rzecz biorąc niemieckie ubezpieczenie zdrowotne oparte było na pracy, z której dochody stanowiły główne źródło funduszy na opiekę zdrowotną.

Imigranci nieskładający się do systemu, z niepotwierdzonym statusem legalności swojego pobytu są z niego wykluczeni. Ich dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej ogranicza się w rzeczywistości do przypadków nagłych [8]. W Niemczech migranci o nieuregulowanym statusie mają zagwarantowany przez prawo taki sam dostęp do opieki zdrowotnej jak osoby ubiegające się o status uchodźcy. W zasadzie, zakres świadczeń wykracza poza opiekę w nagłych wypadkach. W praktyce jednak świadczenia refundowane obejmują tylko pomoc w nagłych przypadkach. Wynika to z tego, że o ile procedury zwrotu kosztów migrantom za leczenie udzielone w nagłych przypadkach są poufne, to zwrot kosztów za pozostałe przypadki poufny już nie jest. Poza nagłymi wypadkami to migrant o nieuregulowanym statusie musi sam zgłosić się do ośrodka opieki społecznej, aby otrzymać zwrot kosztów leczenia [9]. Taka procedura sprawia, że migranci obawiają się denuncjacji, więc w praktyce koszty leczenia nie są im zwracane [10].

Problem braku dostępu ma trudne do oszacowania implikacje. Prowadzić może do niezdolność do pracy, która uniemożliwia płacenie składek zdrowotnych (sic!). Tworzy się zatem błędne koło, z którego trudno jest wyjść imigrantom, którzy i tak muszą codziennie borykać się z wieloma problemami życia codziennego. Powinni oni także być objęci regularną opieką ze względu na rodzaje chorób, na które mogą chorować. Choroby te się mogą rozprzestrzenić się po Europie i być zagrożeniem dla autochtonicznych mieszkańców Starego Kontynentu [11].

Odmienną politykę w kwestii zabezpieczenia finansowego opieki zdrowotnej realizuje Wielka Brytania. Tamtejsza Narodowa Służba Zdrowia jest finansowana bezpośrednio z podatków, co powinno ułatwiać dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej imigrantom. Pojawia się tam jednak problem niezgłaszania się z problemami zdrowotnymi przez osoby niemające statusu azylanta [12] Boją się one zadenuncjowania przez personel szpitala. Dodatkowo, szereg przypadków odmowy świadczeń podważył zaufanie migrantów do publicznej opieki zdrowotnej. Wymowna była tu historia Alberta Thompsona – migranta, któremu pomimo 44-letniej pracy w UK odmówiono świadczeń, bo nie mógł udowodnić, że mieszka w kraju.

Dodatkowym wyzwaniem stał się też Brexit – czyli komplikacje w kwestii zawarcia umowy pomiędzy Unią Europejską, a Wielką Brytanią. Nie dotyczy to jedynie przybyszów z krajów Afryki czy Bliskiego Wschodu, ale także osób pochodzących z krajów Europy Wschodniej, którzy osiedlili się w tym kraju. Podstawową kwestią dla imigrantów jest możliwość legalnego pobytu i korzystania z zasobów służb publicznych, w tym także służby zdrowia.

W UK podobnie jak w Niemczech nielegalni imigranci także mogą korzystać ze świadczeń darmowo jedynie w przypadku zagrożenia życia. Nawet kobiety w ciąży nie są zazwyczaj kwalifikowane do opieki bezpłatnej, ponieważ placówki wystawiają im rachunki za leczenie [13].

Sytuacja imigrantów w Stanach Zjednoczonych nie jest z kolei łatwa z racji aktualnej koniunktury politycznej. Administracja Donalda Trumpa jak i sam prezydent są zwolennikami zamknięcia granic kraju. Doszli do władzy na fali społecznego sprzeciwu wobec migracji z krajów Ameryki Środkowe. W takiej atmosferze tym bardziej trudno o kształtowanie właściwej polityki zdrowotnej dla migrantów. Dochodzą do tego zatrważające warunki, w jakich trzymane są nowo-przybyłe osoby na granicy. Fundamentalnym problemem jest sposób funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w USA. Opiera się on na prywatnych ubezpieczeniach, które są oferowane przez instytucje działające dla zysku. Ceny pakietów ubezpieczeniowych często uniemożliwiają ich zakup nawet obywatelom Stanów Zjednoczonych. Dla imigrantów jest to także bariera nie do przeskoczenia, która pogłębia ich wykluczenie społeczne i prowadzi do pauperyzacji.

Perspektywa systemu ochrony zdrowia

Migracja jako zjawisko społeczne wymaga wielowymiarowego spojrzenia. Skutkiem jego braku są nieporozumieniami na wielu płaszczyznach. Jedną z podstawowych instytucji, które mają kontakt z migrantami i samym zjawiskiem migracji jest ochrona zdrowia. Różne punkty widzenia będą wynikały chociażby z innego usytuowania interesariuszy w systemie. Inny punkt widzenia migracji mają instytucje zajmujące się opłacaniem świadczeń zdrowotnych, a inny instytucje pożytku publicznego wspierające migrantów w asymilacji. Podsyca to konflikty, ponieważ tę mnogość perspektyw łatwo instrumentalizować przez przyjęcie i uparte obstawanie przy tej, która jest politycznie dogodna. Wynika to polaryzacji pomiędzy zwolennikami migracji, a jej przeciwnikami, także w obszarze zdrowia publicznego. Badania jednakże wskazują, iż gdy stosuje się politykę migracyjną polegającą na przyjmowaniu migrantów ich włączenie do systemu opieki zdrowotnej jest dla niego samego bardziej korzystne niż zostawienie ich poza ramami systemu [14].

Sytuacja imigrantów w każdym z analizowanych krajów, pomimo różnic w systemach ochrony zdrowia jest podobnie trudna. Nie mają pełni dostępu do opieki zdrowotnej nawet tam, gdzie dostęp ten jest konstytucyjnie gwarantowany. Niestety jest to prawo w zasadzie ograniczone do obywateli. Migranci muszą walczyć z bezdusznością systemu, który wyklucza ich z korzystania z jednego z podstawowych praw człowieka. Celem rządów wszystkich krajów na świecie powinno być uregulowanie statusu migrantów na poziomie międzynarodowym – dla zagwarantowania im prawa do ochrony zdrowia jako prawa człowieka.

Kontakt do autora: Maciej Furman

O sytuacji zdrowotnej w obozach dla uchodźców przeczytasz także na naszym Blogu w artykule Anity Zalisz pt. Kryzys uchodźczy jako wyzwanie dla zdrowia publicznego

Blog Zdrowia Publicznego, red. M. Zabdyr-Jamróz, Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, Kraków: 27 września 2019

Źródła:

1. Wójcik Żołądek M., Żołądek Ł [red.]. Migracje i polityka migracyjna. Biura Analiz Sejmowych Kancelarii Sejmu, Warszawa 2014.
2. Castles S., Miller M.J.: Migracje we współczesnym świecie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011.
3. Kubiak H., Slany K.: Encyklopedia socjologii. Wyd. 2. Warszawa 1999.
4. Kinealy Ch. This Great Calamity. Gill & Macmillan. 1994.
5. Migration Policy Institute (USA). Internetional Migrants by Country of Destination.19.60.2015, Washington DC 2015
6. Okólski M., Fihel A. Demografia. Współczesne zjawiska i teorie. Scholar. Warszawa 2012
7. Yazgan P., Eroglu D., Sirkeci U.I. Syrian Crisis and Migration. 2015 Migration Letters; 12(3)
8. Angela Merkel’s mixed legacy: Open-door policy, rise of far right.
9. Migranci o nieuregulowanym statusie pobytu: dostęp do opieki zdrowotnej w 10 krajach członkowskich Unii Europejskiej. FRA – Agencja Praw Podstawowych Unii Europejskiej. FRA – Agencja Praw Podstawowych Unii Europejskiej. Data dostępu; 25.09.2019.
10. Bozorgmehr K., Dieterich A., Offe J. UN concerned about the right to health for migrants in Germany. Lancet, March 23, 2019.
11. Szydłowski J., Wilk D., Wendt J., Wpływ migracji na rozprzestrzenianie się chorób. Na przykładzie Niemiec. Zeszyty Naukowe Politechniki Śląskiej, 2018.
12. Transparency is needed on NHS charges for migrants and data sharing agreements. BMJ Opinion May 13, 2019.
13. UK failing to provide universal health coverage by charging undocumented migrant kids for healthcare. In contravention of UN Convention on Rights of the Child and Sustainable Development Goals. BMJ Opinion
14. Bozorgmehr K., Razum O. Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum-Seekers and Refugees: A Quasi-Experimental Study in Germany, 1994–2013. Plos ONE July 22, 2015.