Krzywa Prestona dla roku 2000: oczekiwana długość życia a produkt krajowy brutto (PKB / ang. GDP) na osobę (koła są proporcjonalne do populacji danego kraju) | źródło: Global History LSE, [1]

Autor: Michał Zabdyr-Jamróz

20 lutego obchodzimy Światowy Dzień Sprawiedliwości Społecznej. Data ta została wybrała w roku 2008 przez Światową Organizację Pracy (ILO) w Deklaracji o Sprawiedliwości Społecznej na rzecz Uczciwej Globalizacji. Tematem przewodnim tegorocznych obchodów jest dążenie do pokoju i rozwoju.

Sprawiedliwość społeczna jest w zasadzie podtypem sprawiedliwości jako takiej, ale wyróżnia się ją ze względu na jej szerszy, zbiorowy oraz relacyjny wymiar. Sama sprawiedliwość w jej wąskim rozumieniu jest cechą przypisywaną konkretnym jednostkom czy innym podmiotom (np. organom państwa) i ich działaniom. Orientuje się na powinności, dlatego gdy przypisywana jest ustrojowi państwa, to raczej w kontekście bezstronnego przestrzegania odpowiednich procedur.

Sprawiedliwość społeczna, tymczasem, odnosi się do całokształtu relacji w społeczeństwie oraz efektów takiego a nie innego urządzenia tych relacji. W pytaniu o jej realizację orientujemy się nie tylko na procedury, ale bardziej na ich efekty. Może się bowiem zdarzyć tak, że jakieś działania spełniają wymogi bezstronnej sprawiedliwości proceduralnej, ale w skali szerszej prowadzą do skutków, które uznalibyśmy za niesprawiedliwe, nieuczciwe czy niesłuszne. Efekty takie stanowią bowiem warunki, w jakich ludzie będą funkcjonować w przyszłości. Określają to, jakie szanse życiowe będą miały jednostki np. na rynku pracy. To dlatego właśnie z perspektywy sprawiedliwości społecznej kluczowym przedmiotem zainteresowania są nierówności społeczne: różnice w dochodzie i wykształceniu, w warunkach życiowych, standardach pracy i wielu innych.

Nie dziwi, więc, że sprawiedliwość społeczna jest istotnym przedmiotem zainteresowania zdrowia publicznego. Była nim u samych początków tej dyscypliny. Już w 1700 roku Bernardino Ramazzini w Traktacie o chorobach robotników przekonywał, że jednym ze źródeł chorób wśród klasy robotniczej są złe warunki pracy i mieszkania. Silne powiązanie nierówności społecznych z nierównościami zdrowotnymi – to, że osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym chorują częściej i żyją krócej – było zjawiskiem obserwowanym od dawna.

Nie było jasnym to, w jaki sposób status społeczny przekłada się na zdrowie. Przez wiele lat sądzono, że główną przyczyną jest brak dostępu do profesjonalnej opieki zdrowotnej: to, że biednych nie było stać na lekarza. Z tego powodu, miedzy innymi dzięki międzywojennym wysiłkom Światowej Organizacji Zdrowia, upowszechniła się idea zapewnienia obywatelom równego dostępu do opieki zdrowotnej. Początkowo, realizowano ją za pomocą powoli upowszechnianych, obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych dla pracujących (tzw. model Bismarcka). Rewolucyjnym krokiem w tym względzie było wprowadzenie w 1948 roku przez Brytyjczyków systemu Narodowej Służby Zdrowia (National Health Service, NHS) – finansowanej z podatków i gwarantującej bezpłatny dostęp do leczenia wszystkim, niezależnie od ich majątku czy statusu zatrudnienia. Opierała się ona w założeniach na słynnym Raporcie Beveridge’a z 1942 roku (stąd systemy tego rodzaju zalicza się do tzw. modelu Beveridge’a).

Po tym kroku Brytyjczycy zakładali przez wiele lat, że skoro wyeliminowali kluczową ekonomiczną barierę w dostępie do leczenia, to nierówności społeczne nie będą już przekładały się na tak wyraźne nierówności w zdrowiu. Te nadzieje nie przetrwały konfrontacji z rzeczywistością. Raport Lorda Blacka opublikowany w 1980 roku wskazywał wręcz, że nierówności zdrowotne, w relacji do nierówności społecznych, mogły jeszcze wzrosnąć. Wnioski te potwierdzone były przez liczne kolejne raporty i badania społecznych determinantów zdrowia.

Wszystko to wpisało się w rozwijaną od lat siedemdziesiątych XX wieku koncepcję tzw. Nowego Zdrowia Publicznego, która zorientowana była już mniej na zwalczanie chorób zakaźnych a bardziej na zwalczanie chorób cywilizacyjnych. Jedną z fundamentalnych konkluzji nowego podejścia jest spostrzeżenie, że sama medycyna naprawcza ma w zasadzie nieduży wpływ na ogólną sytuację zdrowotną populacji. Zaobserwowano, bowiem, że w krajach wysoko rozwiniętych największą rolę odgrywają środowisko i styl życia, a te determinowane są przez status ekonomiczny jednostki, jej wykształcenie, miejsce zamieszkania, dostęp do rekreacji i wiele, wiele innych czynników niepowiązanych z samą medycyną naprawczą.

Doprowadziło to do konkluzji, że sam bezpłatny dostęp do opieki zdrowotnej – jakkolwiek podstawowy dla realizacji sprawiedliwości społecznej – nie wystarczy, by redukować zdrowotne skutki nierówności społecznych. Miało to istotne dalsze konsekwencje w rozwoju ochrony zdrowia. Z jednej strony, przewartościowano dotychczasowe działania systemów zdrowotnych – podkreślono rolę podstawowej opieki zdrowotnej (POZ, lekarze rodzinni), jako kluczowego ogniwa w promocji zdrowia i prewencji chorób, a nie tylko w leczeniu (Deklaracja WHO z Ałma Aty, 1978). Z drugiej, tym wyraźniej doceniono to, jak wielkie jest znaczenie dla zdrowia obszarów ze zdrowiem bezpośrednio niezwiązanych: ekonomii, edukacji, mieszkalnictwa, transportu, urbanistyki, itd. Wszystko to składa się na zasadę uwzględniania zdrowia we wszystkich politykach.

Dlatego właśnie zdrowie publiczne szczególnie interesuje się zagadnieniami sprawiedliwości społecznej – czyli różnymi przejawami nierówności społecznych. W kontekście tego zdrowie postrzegane jest współcześnie tym bardziej jako fundamentalne prawo człowieka. W ramach tzw. paradygmatu możliwości zdrowotnych [2], zapobieganie śmierci i chorobom uznaje się coraz bardziej za podstawowy zasób umożliwiający realizację pozostałych praw, w szczególności wolności osobistej, a nawet wolności gospodarczej.

Kontakt do autora: Michał Zabdyr-Jamróz

Źródła:

[1] S.H. Preston, The changing relation between mortality and level of economic development, Population Studies, 29(2), 1975

[2] J. P. Ruger, Health and Social Justice, Oxford University Press, 2009